需在具有認(rèn)定資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并備案登記，病種需符合云南省統(tǒng)一規(guī)定。
2025年，在云南麗江申請(qǐng)特殊病種待遇，核心在于參保人所患疾病必須屬于云南省規(guī)定的門(mén)診特殊病病種范圍，并經(jīng)麗江市內(nèi)具備相應(yīng)資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷和認(rèn)定。完成認(rèn)定后，需在醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行備案登記，參保人方可按規(guī)定享受相關(guān)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)待遇。整個(gè)流程遵循省級(jí)統(tǒng)一的病種目錄和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，確保了政策的規(guī)范性和公平性。
（一） 病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
全省統(tǒng)一的病種目錄 云南省對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病實(shí)行全省統(tǒng)一的病種管理，麗江市嚴(yán)格執(zhí)行此目錄 。這意味著，只有被納入省級(jí)目錄的疾病，才能在麗江申請(qǐng)?zhí)厥獠〈?。雖然具體病種數(shù)量可能動(dòng)態(tài)調(diào)整，但方向是擴(kuò)大保障范圍，例如此前已將脊髓性肌萎縮癥等病種納入 。常見(jiàn)的特殊病種包括但不限于：各類(lèi)惡性腫瘤（癌癥）、慢性腎功能衰竭（尿毒癥）、器官移植術(shù)后抗排異治療、重性精神病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血等 。
明確的醫(yī)學(xué)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 認(rèn)定并非僅憑診斷名稱，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需根據(jù)省級(jí)統(tǒng)一制定的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。例如，對(duì)于慢性腎臟病，可能需要達(dá)到特定的分期（如2期或以上）才能符合認(rèn)定條件 。醫(yī)生會(huì)依據(jù)患者的病歷、檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、血液化驗(yàn)、影像學(xué)結(jié)果等）進(jìn)行綜合評(píng)估，確保認(rèn)定的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。
病種分類(lèi)與待遇對(duì)比
對(duì)比項(xiàng)
門(mén)診特殊病
門(mén)診慢性病
病種舉例
惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后、重性精神病
高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病
報(bào)銷(xiāo)待遇
享受住院報(bào)銷(xiāo)待遇，報(bào)銷(xiāo)比例和封頂線參照住院標(biāo)準(zhǔn)
享受普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)待遇，有單獨(dú)的支付限額和報(bào)銷(xiāo)比例
起付標(biāo)準(zhǔn)
一個(gè)自然年度內(nèi)單獨(dú)設(shè)立一個(gè)起付線，其中尿毒癥和重性精神病不設(shè)起付線
有單獨(dú)的起付標(biāo)準(zhǔn)
管理方式
病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)更為嚴(yán)格，通常治療周期長(zhǎng)、費(fèi)用高昂
認(rèn)定相對(duì)普遍，側(cè)重于長(zhǎng)期用藥管理
（二） 申請(qǐng)主體與辦理機(jī)構(gòu)
申請(qǐng)人資格 申請(qǐng)人必須是參加麗江市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，且處于正常參保繳費(fèi)狀態(tài)。
認(rèn)定與備案機(jī)構(gòu) 認(rèn)定工作必須在麗江市內(nèi)具備門(mén)診特殊病認(rèn)定資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。通常，這類(lèi)資質(zhì)會(huì)授予二級(jí)及以上綜合醫(yī)院或相關(guān)專(zhuān)科醫(yī)院。參保人不能自行選擇任意醫(yī)院，必須前往醫(yī)保部門(mén)公布的具備資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)院。完成醫(yī)生認(rèn)定后，醫(yī)院醫(yī)保辦會(huì)協(xié)助參保人完成醫(yī)保系統(tǒng)的備案登記手續(xù)，實(shí)現(xiàn)“一站式”辦理 。
辦理流程 參保人攜帶本人醫(yī)保憑證（社?？ɑ螂娮俞t(yī)保憑證）、有效身份證件及與所申請(qǐng)病種相關(guān)的完整病歷資料（包括既往病史、診斷證明、檢查化驗(yàn)報(bào)告等），前往具備資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)院相應(yīng)科室就診。由接診醫(yī)生根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核，符合條件的，醫(yī)生會(huì)開(kāi)具認(rèn)定意見(jiàn)，并由醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)上傳至醫(yī)保系統(tǒng)完成備案。
（三） 所需材料與后續(xù)管理
基礎(chǔ)身份與參保憑證 辦理時(shí)必須提供有效的身份證明和醫(yī)保憑證，以核實(shí)參保身份和基本信息。
核心醫(yī)學(xué)證明材料 這是認(rèn)定的關(guān)鍵，需要提供能充分證明所患疾病及其嚴(yán)重程度的醫(yī)學(xué)資料。這通常包括近期的門(mén)診病歷、住院病歷復(fù)印件、病理診斷報(bào)告、血液檢查報(bào)告（如腎功能、腫瘤標(biāo)志物）、影像學(xué)報(bào)告（如CT、MRI）等。材料的完整性和權(quán)威性直接影響認(rèn)定結(jié)果。
待遇享受與復(fù)審 備案成功后，參保人即可在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)享受特殊病種的門(mén)診報(bào)銷(xiāo)待遇。待遇通常有有效期，有效期滿后如需繼續(xù)享受，可能需要進(jìn)行復(fù)審。參保人應(yīng)妥善保管相關(guān)票據(jù)，以備可能的手工報(bào)銷(xiāo)需要 。政策支持省內(nèi)異地認(rèn)定，為參保人提供了更多便利 。
在云南麗江申請(qǐng)?zhí)厥獠》N待遇，是一個(gè)基于省級(jí)統(tǒng)一病種目錄和醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、依托定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專(zhuān)業(yè)認(rèn)定的規(guī)范化流程。參保人需確保自身疾病符合規(guī)定病種，并準(zhǔn)備好詳實(shí)的醫(yī)學(xué)證明材料，在指定醫(yī)院完成認(rèn)定和備案，方能順利享受更高水平的門(mén)診醫(yī)療保障，有效減輕因患重大、長(zhǎng)期疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。