38種疾病納入保障范圍，二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明為必備材料
2025年遼寧營(yíng)口市針對(duì)門診特殊病種申報(bào)實(shí)行分類管理，覆蓋惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異等38種疾病，需提供完整的醫(yī)療記錄及身份證明，通過(guò)線上線下雙渠道提交審核。

一、申報(bào)資格與病種范圍

1. 適用人群

   • 參保類型：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（含新農(nóng)合）參保人均可申請(qǐng)。
   • 疾病要求：需符合國(guó)家統(tǒng)一的68種門診慢特病目錄，其中營(yíng)口市重點(diǎn)保障38種高發(fā)及重癥病種（見(jiàn)表1）。

   病種分類	示例病種	年度支付限額（元）
   重大疾病	惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后	職工醫(yī)保8萬(wàn)，居民醫(yī)保5萬(wàn)
   慢性重癥	肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重度心力衰竭	職工醫(yī)保3萬(wàn)，居民醫(yī)保2萬(wàn)
   常見(jiàn)慢性病	糖尿?。úl(fā)癥）、高血壓Ⅲ期	職工醫(yī)保1萬(wàn)，居民醫(yī)保0.8萬(wàn)

2. 醫(yī)學(xué)證明材料

   • 診斷證明：須由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院出具，包含疾病分期、并發(fā)癥等關(guān)鍵信息。
   • 檢查報(bào)告：近6個(gè)月內(nèi)的病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告或?qū)嶒?yàn)室檢測(cè)結(jié)果（如肌酐清除率、糖化血紅蛋白）。

二、申報(bào)流程與材料清單

1. 線下辦理途徑

   • 初審階段：持《營(yíng)口市門診特殊病種申請(qǐng)表》、身份證、社?？ā⒉v及檢查報(bào)告，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？铺峤?。
   • 專家審核：由市級(jí)醫(yī)療專家組在7個(gè)工作日內(nèi)完成復(fù)核，重點(diǎn)核查疾病嚴(yán)重程度及治療必要性。
   • 結(jié)果通知：通過(guò)短信或政務(wù)平臺(tái)反饋，通過(guò)者領(lǐng)取《特殊病種門診醫(yī)療證》。

2. 線上辦理通道

   • 入口：登錄“營(yíng)口政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”或“遼事通”APP，上傳材料電子版（PDF或高清掃描件）。
   • 時(shí)效：5個(gè)工作日內(nèi)完成審核，電子證照與紙質(zhì)版具同等效力。

三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與限制條件

1. 報(bào)銷比例提升

   • 職工醫(yī)保：政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷達(dá)85%-95%，退休人員按年齡梯度增加2%-8%。
   • 居民醫(yī)保：基礎(chǔ)報(bào)銷比例70%，高檔繳費(fèi)群體提升至80%，惡性腫瘤等重大疾病可達(dá)90%。

2. 異地就醫(yī)規(guī)則

   • 備案后可在全國(guó)1.2萬(wàn)家跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，高血壓、糖尿病等10種病種免備案。
   • 未備案者先行墊付，回參保地提交費(fèi)用明細(xì)、處方箋等材料申請(qǐng)手工報(bào)銷。

3. 動(dòng)態(tài)管理機(jī)制

   • 有效期：惡性腫瘤等重大疾病待遇期為5年，慢性病為2年，期滿需重新提交近3個(gè)月復(fù)查報(bào)告。
   • 終止情形：連續(xù)24個(gè)月未發(fā)生合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，或經(jīng)復(fù)查不符合疾病標(biāo)準(zhǔn)。

營(yíng)口市通過(guò)優(yōu)化病種目錄、簡(jiǎn)化申報(bào)流程、提高報(bào)銷比例等措施，顯著降低了特殊病種患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。申請(qǐng)人需特別注意材料的完整性和時(shí)效性，建議優(yōu)先選擇定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)展診療以保障待遇銜接。對(duì)于年度醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)10萬(wàn)元的重癥患者，還可疊加申請(qǐng)醫(yī)療救助二次補(bǔ)助。