57種疾病、5個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定、一類病種定額支付二類病種按住院比例報(bào)銷。
2025年海南特殊門診申請(qǐng)需滿足所患疾病屬于海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病病種目錄，參保人員需向具備認(rèn)定條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，提交病歷資料、檢查報(bào)告、疾病診斷證明等材料，經(jīng)專家小組審核認(rèn)定后即可享受醫(yī)保待遇。申請(qǐng)可覆蓋兩種病種，異地居住人員也可按規(guī)定辦理，中斷治療一年以上需重新認(rèn)證。待遇標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)病種類型、人員類別、醫(yī)院級(jí)別等有所不同，二類病種按住院比例支付，一類病種實(shí)行定額標(biāo)準(zhǔn)。
一、申請(qǐng)條件
參保身份
申請(qǐng)人須為海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，并按規(guī)定正常繳費(fèi)。疾病范圍
所患疾病必須屬于海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病病種目錄，共57種，分為一類和二類病種。一類病種多為常見慢性病，二類病種包括惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、慢性腎功能衰竭等重特大疾病及部分罕見病。材料要求
申請(qǐng)人需填寫《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病認(rèn)定表》，并提交病歷資料、檢查報(bào)告、疾病診斷證明等，惡性腫瘤患者還需提供放化療方案。所有材料需加蓋醫(yī)院印章。認(rèn)定機(jī)構(gòu)
須向具備門診慢性特殊疾病認(rèn)定條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，由專家小組按照臨床診療指南進(jìn)行審核，5個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定并線上備案。異地申請(qǐng)
異地居住人員可使用就醫(yī)地《基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病申請(qǐng)認(rèn)定表》，向參保所在地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，審核通過后享受待遇。
二、病種范圍及待遇
海南省特殊門診病種分為一類和二類，具體病種及待遇標(biāo)準(zhǔn)如下：
病種類型 | 病種舉例 | 從業(yè)人員待遇標(biāo)準(zhǔn) | 城鄉(xiāng)居民待遇標(biāo)準(zhǔn) | 享受期限 |
|---|---|---|---|---|
一類病種 | 高血壓、糖尿病、腦血管意外后遺癥、帕金森病、精神病、結(jié)核病等 | 200-2000元/月（按病種不同） | 100-2000元/月（按病種不同） | 長期或2年 |
二類病種 | 惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、慢性腎功能衰竭、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、艾滋病等 | 按住院比例支付，無單獨(dú)年度限額 | 按住院比例支付，無單獨(dú)年度限額 | 長期或2-18周歲 |
補(bǔ)充說明：
- 一類病種定額支付，不同病種有不同月度限額，部分病種如小兒腦性癱瘓僅限18周歲以下享受。
- 二類病種按住院比例報(bào)銷，不設(shè)單獨(dú)年度支付限額，計(jì)入年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付標(biāo)準(zhǔn)。
- 參保人員可同時(shí)申請(qǐng)兩種病種，如均為一類病種，城鎮(zhèn)從業(yè)人員在最高病種定額基礎(chǔ)上增加200元/月，城鄉(xiāng)居民增加100元/月。如含二類病種，各按相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
三、申請(qǐng)流程
提交申請(qǐng)
參保人員攜帶相關(guān)材料前往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，填寫《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病認(rèn)定表》，提出申請(qǐng)。專家認(rèn)定
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家小組在5個(gè)工作日內(nèi)完成審核，認(rèn)定通過后上傳醫(yī)保信息平臺(tái)備案，申請(qǐng)人即時(shí)享受待遇。異議處理
對(duì)認(rèn)定結(jié)果有異議的，可在10個(gè)工作日內(nèi)向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面復(fù)核申請(qǐng)，復(fù)核結(jié)果5個(gè)工作日內(nèi)反饋。長期管理
連續(xù)中斷治療一年以上需重新認(rèn)證。參保人員可憑醫(yī)保電子憑證、社?？?/strong>或身份證在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷比例
- 從業(yè)人員：一級(jí)及以下機(jī)構(gòu)90%，二級(jí)88%，三級(jí)85%。退休人員90%。
- 城鄉(xiāng)居民：一級(jí)及以下機(jī)構(gòu)90%，二級(jí)75%，三級(jí)65%。
- 簽訂家庭醫(yī)生協(xié)議并接受健康管理，報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。
起付標(biāo)準(zhǔn)
- 一級(jí)及以下機(jī)構(gòu)不設(shè)起付線，二級(jí)100元，三級(jí)200元。
- 泌尿系統(tǒng)震波碎石、精神病、結(jié)核病及特困人員等不設(shè)起付線。
支付限額
一類病種實(shí)行月度定額，二類病種無單獨(dú)限額，與住院合并計(jì)算年度最高支付限額。
異地就醫(yī)
辦理異地就醫(yī)備案人員，在已實(shí)現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算地區(qū)可即時(shí)結(jié)算，未聯(lián)網(wǎng)需回參保地報(bào)銷。未備案待遇降低20個(gè)百分點(diǎn)。
海南特殊門診政策以病種目錄為核心，通過分類管理、精準(zhǔn)認(rèn)定和差異化待遇，切實(shí)減輕慢性病和重大疾病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。申請(qǐng)人需符合病種范圍，準(zhǔn)備完整材料，通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定，即可享受門診報(bào)銷待遇。政策覆蓋57種疾病，保障力度大，流程透明，待遇明確，為參保人員提供持續(xù)穩(wěn)定的醫(yī)療保障。