46種病種，認(rèn)定通過后享受相應(yīng)待遇。
2025年在山西臨汾辦理門診慢特病（簡(jiǎn)稱門特?。?，核心在于滿足病種范圍、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和申報(bào)材料三大條件。臨汾市執(zhí)行山西省統(tǒng)一的門診慢特病政策，參保人員所患疾病必須屬于全省統(tǒng)一的46種門診慢特病范圍之內(nèi)，并達(dá)到相應(yīng)的臨床認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。申請(qǐng)時(shí)，需向指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交包含社會(huì)保障卡、身份證、與申報(bào)病種相關(guān)的出院記錄（需醫(yī)院蓋章）、診斷證明書以及關(guān)鍵性輔助檢查報(bào)告等在內(nèi)的完整申報(bào)材料 。材料經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專家組進(jìn)行認(rèn)定評(píng)審，通過后即可獲得門診慢特病待遇資格，享受在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時(shí)相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的按比例報(bào)銷。
一、 核心申報(bào)條件
參保身份與病種范圍 申請(qǐng)人必須是參加山西省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并正常繳費(fèi)的參保人員。所申請(qǐng)的疾病必須是山西省統(tǒng)一規(guī)定的46種門診慢特病之一。該病種目錄全省統(tǒng)一，分為門診特殊疾病和門診慢性病兩類，確保了政策的公平性與一致性 。
臨床認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 申請(qǐng)資格并非僅憑診斷證明即可獲得，必須符合由省級(jí)醫(yī)療保障部門和衛(wèi)生健康部門共同制定的、針對(duì)每種門診慢特病的具體臨床認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。這些標(biāo)準(zhǔn)通?；诩膊〉膰?yán)重程度、治療周期、器官功能損害情況以及特定的輔助檢查指標(biāo)（如化驗(yàn)、影像學(xué)結(jié)果等）來綜合判定 。最終由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織的專家組進(jìn)行評(píng)審認(rèn)定。
申報(bào)材料要求 提交真實(shí)、完整、有效的申報(bào)材料是申請(qǐng)流程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。所需材料通常包括： * 社會(huì)保障卡和身份證的原件及復(fù)印件。 * 由二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的、與申報(bào)病種直接相關(guān)的出院記錄（需醫(yī)院加蓋公章）或完整的住院病歷復(fù)印件 。 * 近期的疾病診斷證明書或診斷建議書 。 * 支持診斷的關(guān)鍵性門診病歷、輔助檢查（如檢驗(yàn)報(bào)告、病理報(bào)告、影像報(bào)告等）原件或復(fù)印件 。 * 近期一寸免冠照片若干張（具體數(shù)量以當(dāng)?shù)匾鬄闇?zhǔn)）。
二、 申報(bào)與認(rèn)定流程
申報(bào)地點(diǎn)與方式 參保人員需前往臨汾市指定的門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報(bào)。這些機(jī)構(gòu)通常為具備相應(yīng)資質(zhì)的二級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如襄汾縣參保人員可選擇在襄汾縣人民醫(yī)院或襄汾縣中醫(yī)醫(yī)院申請(qǐng) 。根據(jù)政策推進(jìn)，山西省已開展網(wǎng)上申請(qǐng)認(rèn)定工作，參保人員未來可能通過“山西醫(yī)?！惫卜?wù)平臺(tái)或相關(guān)微信服務(wù)號(hào)等線上渠道提交申請(qǐng)，實(shí)現(xiàn)“不見面”辦理 。
認(rèn)定與審批 在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交材料后，醫(yī)院醫(yī)保部門會(huì)進(jìn)行初步審核。初審合格后，材料將提交給醫(yī)院組織的專家組進(jìn)行專業(yè)認(rèn)定評(píng)審 。整個(gè)認(rèn)定過程通常需要一定周期，申請(qǐng)人可在約30天后查詢認(rèn)定結(jié)果 。
- 待遇享受與復(fù)審 認(rèn)定通過后，參保人員將獲得門診慢特病待遇資格，可在全省范圍內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受門診相關(guān)治療費(fèi)用的報(bào)銷。對(duì)于部分病種，如腎病綜合征、支氣管哮喘、病毒性肝炎（慢性）等，實(shí)行周期性復(fù)審制度，通常為每?jī)赡暌淮?，以評(píng)估病情變化，確保待遇的持續(xù)合規(guī)性 。
三、 病種分類與待遇標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比
下表對(duì)比了山西省門診慢特病中門診特殊疾病與門診慢性病在管理方式和待遇標(biāo)準(zhǔn)上的主要區(qū)別：
對(duì)比項(xiàng) | 門診特殊疾病 | 門診慢性病 |
|---|---|---|
病種舉例 | 惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、重性精神疾病 | 高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 |
管理方式 | 參照住院管理，管理更為嚴(yán)格 | 按門診慢性病常規(guī)管理 |
起付標(biāo)準(zhǔn) | 不單獨(dú)設(shè)置年起付線，或參照住院政策 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn) |
基金支付范圍 | 與認(rèn)定病種治療相關(guān)的、符合醫(yī)保“三個(gè)目錄”的醫(yī)療費(fèi)用 | 與認(rèn)定病種治療相關(guān)的、符合醫(yī)保“三個(gè)目錄”的醫(yī)療費(fèi)用 |
報(bào)銷比例 | 通常較高，具體比例由醫(yī)保政策規(guī)定 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付比例約為70% |
年度限額 | 有相應(yīng)年度限額，部分病種限額較高 | 有年度限額，多病種可疊加（如臨汾居民醫(yī)保最多可選3種，每增一種限額增加300元） |
對(duì)于臨汾市的參保人員而言，辦理門診慢特病是減輕長(zhǎng)期、高額門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的重要途徑。整個(gè)過程依托于全省統(tǒng)一的46種病種目錄和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，通過向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交詳實(shí)的申報(bào)材料并經(jīng)專家組認(rèn)定來完成。隨著網(wǎng)上申請(qǐng)認(rèn)定等便民措施的推廣，辦理流程將更加便捷。成功認(rèn)定后，患者可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受到不設(shè)或低起付線、按比例報(bào)銷的醫(yī)保待遇，有效緩解因病致貧的風(fēng)險(xiǎn)，體現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)重、慢、長(zhǎng)病患者的關(guān)懷與保障。