33種門診特殊病可申請，年度報銷限額6萬元
西藏城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險覆蓋33個大類、49個門診特殊病種，包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。參?；颊哒叻秶鷥?nèi)醫(yī)療費用可按90%（高檔繳費）或60%（低檔繳費）報銷，年度報銷限額與住院費用合并計算最高6萬元，超出部分納入大病保險（最高14萬元）。
一、申請條件
- 1.病種范圍明確屬于西藏醫(yī)保規(guī)定的33種門診特殊病（如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、精神類疾病等）。
- 2.材料要求需提供二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)近一年內(nèi)的病歷資料、檢查報告。異地確診患者需額外提供轉(zhuǎn)診或異地就醫(yī)證明。
二、申請流程
| 步驟 | 線下辦理 | 線上辦理 |
|---|---|---|
| 1.提交材料 | 參保人攜帶身份證、病歷至定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？苹蜥t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口。 | 通過“西藏醫(yī)?！本€上平臺或“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP提交電子材料。 |
| 2.初審鑒定 | 醫(yī)院醫(yī)保部門審核材料，組織專家診查并出具鑒定意見。 | 系統(tǒng)自動推送至屬地醫(yī)保部門審核。 |
| 3.專家評審 | 每季度末由市醫(yī)保專家委員會集中評審，通過后發(fā)放《門診特殊病專用病歷》。 | 線上審核通過后自動開通待遇，次月享受報銷。 |
| 4.待遇生效 | 評審?fù)ㄟ^后次月5個工作日內(nèi)領(lǐng)取病歷，當(dāng)月開始享受待遇。 | 無需領(lǐng)取實體病歷，直接持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證結(jié)算。 |
三、報銷標(biāo)準(zhǔn)
| 繳費檔次 | 報銷比例 | 年度限額 | 超出部分 |
|---|---|---|---|
| 高檔（職工醫(yī)保） | 90% | 6萬元 | 納入大病保險最高14萬元 |
| 低檔（居民醫(yī)保） | 60% | 6萬元 | 納入大病保險最高14萬元 |
四、異地就醫(yī)政策
1.直接結(jié)算
高血壓、糖尿病等10種門診慢特病支持跨省直接結(jié)算，執(zhí)行就醫(yī)地目錄、參保地政策。
2.手工報銷
未開通直接結(jié)算的病種，現(xiàn)金墊資后憑發(fā)票、處方、費用明細(xì)等材料回參保地報銷。
西藏門診特殊病申請以病種準(zhǔn)入為核心，流程涵蓋線下醫(yī)院鑒定和線上平臺辦理兩種方式，報銷比例與年度限額向高費用病種傾斜，異地就醫(yī)支持直接結(jié)算與手工報銷雙通道。參保人需注意病種范圍與材料真實性，及時關(guān)注政策動態(tài)調(diào)整。