46種職工醫(yī)保病種 | 70%報(bào)銷(xiāo)比例 | 線上線下雙軌制

2025年陜西省門(mén)診特殊病種（門(mén)特）申請(qǐng)實(shí)行線上線下雙軌制，覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等46種職工醫(yī)保病種及55種居民醫(yī)保病種。申請(qǐng)人需通過(guò)住院病歷、診斷證明等材料完成資質(zhì)認(rèn)定，享受不設(shè)起付線、與住院共用限額的醫(yī)保待遇，部分病種支持跨省直接結(jié)算。

一、申請(qǐng)資質(zhì)與病種范圍

1. 準(zhǔn)入條件

   • 戶(hù)籍要求：陜西省參保人員（職工醫(yī)保/城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）
   • 醫(yī)學(xué)證明：近兩年二級(jí)及以上醫(yī)院住院病歷，或兩次門(mén)診病歷+診斷證明+檢查報(bào)告
   • 病種限制：職工醫(yī)保覆蓋惡性腫瘤門(mén)診治療、器官移植術(shù)后抗排異等46種；居民醫(yī)保新增X連鎖低磷佝僂病等專(zhuān)屬病種

2. 特殊群體通道

   群體類(lèi)型	申請(qǐng)便利	材料簡(jiǎn)化
   異地安置	免現(xiàn)場(chǎng)認(rèn)定	視頻驗(yàn)證病歷
   行動(dòng)不便	家屬代辦	電子簽名授權(quán)
   偏遠(yuǎn)地區(qū)	郵寄審核	病歷掃描件

二、申請(qǐng)路徑與操作流程

1. 線上申請(qǐng)

   • 平臺(tái)選擇：“陜西醫(yī)?！盇PP或微信小程序，支持子女代辦及電子病歷上傳
   • 步驟分解：
     1. 登錄后點(diǎn)擊“門(mén)特業(yè)務(wù)辦理”
     2. 選擇本人申報(bào)/為他人申報(bào)，完成身份核驗(yàn)
     3. 上傳病歷首頁(yè)、出入院記錄、檢查報(bào)告（需清晰完整）
     4. 提交后1個(gè)工作日內(nèi)初審反饋

2. 線下辦理

   • 受理機(jī)構(gòu)：參保地縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦中心或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
   • 所需材料：
     • 身份證原件及復(fù)印件
     • 加蓋醫(yī)院公章的住院病歷
     • 近期1寸免冠照片2張
   • 時(shí)效說(shuō)明：集中申報(bào)期（每年11-12月）提交者，待遇自次年1月1日生效

三、待遇結(jié)算與年度管理

1. 報(bào)銷(xiāo)政策

   • 比例與限額：門(mén)特費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)70%，與住院共享15萬(wàn)元/年額度
   • 結(jié)算方式：
     • 直接結(jié)算：持醫(yī)?？ㄔ诙c(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)報(bào)銷(xiāo)
     • 異地備案：高血壓、糖尿病等5病種可跨省直接結(jié)算

2. 年度復(fù)審

   • 復(fù)審病種：甲狀腺功能異常、癲癇等13類(lèi)病種需每2年復(fù)審
   • 線上年審：通過(guò)申報(bào)平臺(tái)查詢(xún)進(jìn)度，認(rèn)定通過(guò)即延續(xù)待遇

陜西省門(mén)特政策通過(guò)電子化申報(bào)和分級(jí)審核顯著提升效率，建議申請(qǐng)人優(yōu)先使用線上通道減少奔波。重點(diǎn)關(guān)注病種準(zhǔn)入清單與年度復(fù)審時(shí)間，確保待遇連續(xù)性。異地就醫(yī)者需提前辦理醫(yī)保備案以激活跨省結(jié)算功能。