在湖南益陽，符合兩種及以上門診慢特病納入標(biāo)準(zhǔn)的參保人員，可從中自主選擇一個(gè)病種享受待遇，并在此病種基礎(chǔ)上再增加不超過 100 元 / 月的醫(yī)藥費(fèi)用限額。
在湖南益陽申請(qǐng)門診特殊病種病種合并，首先要確認(rèn)自身所患疾病是否屬于當(dāng)?shù)匾?guī)定的門診特殊病種范圍。一般來說，像惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、尿毒癥、精神分裂癥等屬于 A 類病種；高血壓、腦血管意外并偏癱、風(fēng)濕性心臟病等屬于 B 類病種；血小板減少性紫癜、慢性活動(dòng)型肝炎等屬于 C 類病種 。只有屬于這些范圍內(nèi)的疾病，才有申請(qǐng)合并的資格。
一、申請(qǐng)資料準(zhǔn)備
- 身份及醫(yī)保憑證：需提供有效身份證件（復(fù)印件）、醫(yī)保電子憑證或者社?？◤?fù)印件 ，以此證明參保人的身份以及醫(yī)保參保狀態(tài)。
- 申請(qǐng)表：填寫《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》 ，該表要如實(shí)填寫個(gè)人信息、申請(qǐng)病種、病情描述等內(nèi)容，確保信息真實(shí)完整準(zhǔn)確。
- 病歷及檢查資料：提供相關(guān)病歷資料或檢查資料，如出院記錄、門診資料、病檢報(bào)告、免疫學(xué)檢查、生化學(xué)檢查、影像學(xué)檢查等與申請(qǐng)病種有關(guān)的醫(yī)療文書資料 。例如申請(qǐng)高血壓病 III 期（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一），心臟并發(fā)癥需提供有心衰并心功能 IⅢ 級(jí)的住院病歷資料以及心電圖、X 線或超聲心動(dòng)圖檢查證實(shí)有明顯左心室擴(kuò)大的材料；腦并發(fā)癥要有腦出血、腦梗塞等住院病歷資料以及腦出血或腦梗塞等 CT 或 MRI 結(jié)果證明等。
二、申請(qǐng)流程
- 提交申請(qǐng)：申請(qǐng)人可通過線上或現(xiàn)場的方式，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或授權(quán)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行申請(qǐng) 。例如居民醫(yī)保參保人員可向參保地基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如益陽市人民醫(yī)院、益陽市中醫(yī)醫(yī)院等）或區(qū)外的二級(jí)以上的公立醫(yī)院的醫(yī)?？七f交申請(qǐng)資料 。
- 受理審核：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員受理申請(qǐng)人提交的申請(qǐng)材料，確認(rèn)其是否屬于受理范圍、材料是否齊全 。之后醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)組織人員對(duì)提交的材料進(jìn)行審核，比如由醫(yī)院對(duì)申請(qǐng)資料進(jìn)行初審，初審?fù)ㄟ^后，醫(yī)院在每月 15 日前將收集的申請(qǐng)資料送當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障事務(wù)中心進(jìn)行匯總 。
- 專家評(píng)審：由各級(jí)醫(yī)療保障局行政部門組建的特殊病種專家評(píng)審委員會(huì)進(jìn)行評(píng)審核準(zhǔn)工作 。該委員會(huì)由具有副主任醫(yī)師及以上職稱的協(xié)議醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)專家、醫(yī)保行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有關(guān)人員組成 。每月 20 日由市門特評(píng)審辦公室組織評(píng)審，專家依據(jù)《湖南省居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病納入標(biāo)準(zhǔn)》明確認(rèn)定意見 。
- 結(jié)果反饋：評(píng)審委員會(huì)辦公室將認(rèn)定結(jié)果及時(shí)告知申請(qǐng)人 。如果評(píng)審?fù)ㄟ^，益陽市醫(yī)療保障局會(huì)負(fù)責(zé)公示。公示結(jié)束后，通過人員從下月起享受門慢特待遇 。若評(píng)審不通過，參保人可對(duì)照要求重新補(bǔ)充病情資料納入下個(gè)月門慢特評(píng)審 。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 支付比例：在湖南益陽，符合享受居民醫(yī)保慢特病門診待遇保障條件的參保人員在門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，不設(shè)起付線 。在慢特病門診待遇保障政策規(guī)定的藥品費(fèi)用限額內(nèi)，除有其他規(guī)定的病種外，均按照 70% 的比例支付 。
- 限額標(biāo)準(zhǔn)：參保人員原則上只享受一種門診慢特病待遇，經(jīng)評(píng)審符合兩種及以上門診慢特病納入標(biāo)準(zhǔn)的，可從中自主選擇一個(gè)病種享受待遇，并在此病種基礎(chǔ)上再增加不超過 100 元 / 月的醫(yī)藥費(fèi)用限額 。例如某參保人同時(shí)符合高血壓病和糖尿病的門診慢特病標(biāo)準(zhǔn)，選擇高血壓病享受待遇，其原本高血壓病的限額基礎(chǔ)上，每月可再多 100 元的醫(yī)藥費(fèi)用限額 。不同病種本身也有各自的年度限額標(biāo)準(zhǔn)，如惡性腫瘤（術(shù)后康復(fù)治療）第一年限額費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為 4000 元，報(bào)銷比例 70%，限額報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)為 2800 元 。
在 2025 年湖南益陽進(jìn)行門診特殊病種病種合并申請(qǐng)時(shí)，參保人員需仔細(xì)確認(rèn)病種范圍，按要求準(zhǔn)備好申請(qǐng)資料，依照流程進(jìn)行申請(qǐng)，以順利享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。