目錄外費用通常不予直接報銷，需由參保人員個人承擔(dān)。
目前公開信息中，未明確指出2025年廣西南寧針對特殊病種的醫(yī)保目錄外費用有特定的統(tǒng)一報銷或補助政策。醫(yī)保報銷主要遵循“醫(yī)保目錄”原則，即只有納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《診療項目目錄》和《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》（簡稱“三個目錄”）范圍內(nèi)的費用，才能按規(guī)定比例由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付 。特殊病種患者在治療過程中產(chǎn)生的目錄外費用，例如使用了目錄外的藥品、耗材或特殊治療項目，這部分費用通常需要個人先行自付或完全自費。具體的門診特殊慢性病待遇，如年度支付限額等，會依據(jù)不同病種而設(shè)定 。
一、 特殊病種與醫(yī)保目錄的基本關(guān)系
特殊病種，通常指門診特殊慢性病，其治療周期長、醫(yī)療費用較高。南寧市的醫(yī)保政策旨在為這類患者提供更持續(xù)的保障。
醫(yī)保目錄是報銷基礎(chǔ) 所有醫(yī)療費用的報銷，首要前提是該項目（藥品、診療、服務(wù)設(shè)施）必須在醫(yī)保目錄之內(nèi)。不在目錄內(nèi)的項目，醫(yī)?；鹪瓌t上不支付。
特殊病種的認定與管理 患者需經(jīng)過規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)診斷并申請，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核通過后，方可享受特殊病種門診待遇。待遇內(nèi)容主要體現(xiàn)在門診治療的報銷比例和年度支付限額上 。
- 目錄外費用的普遍處理原則 對于特殊病種治療中產(chǎn)生的目錄外費用，目前的政策導(dǎo)向是患者個人承擔(dān)。醫(yī)保政策通過調(diào)整目錄（如將更多救命救急的好藥納入《單列門診統(tǒng)籌支付藥品目錄》或《門診特殊慢性病藥品目錄》）來減輕患者負擔(dān)，而非直接報銷目錄外費用 。
二、 影響目錄外費用負擔(dān)的相關(guān)政策與途徑
雖然目錄外費用不直接報銷，但存在一些間接減輕負擔(dān)的機制和未來可能的趨勢。
醫(yī)保目錄的動態(tài)調(diào)整 廣西自治區(qū)會定期調(diào)整醫(yī)保藥品目錄，將更多臨床必需、療效確切的藥品納入報銷范圍，這能有效減少原本屬于“目錄外”的藥品費用 。這是解決目錄外費用問題的根本途徑。
大病保險與醫(yī)療救助
- 大病保險：針對高額醫(yī)療費用，當(dāng)個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用（通常指目錄內(nèi)費用經(jīng)基本醫(yī)保報銷后的自付部分）累計超過起付線后，可進入大病保險再次報銷，進一步減輕負擔(dān) 。
- 醫(yī)療救助：對于符合條件的低保、特困等困難群眾，醫(yī)療救助制度可以對其經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后，個人仍難以負擔(dān)的合規(guī)費用給予補助，但這通常也以目錄內(nèi)費用為主。
商業(yè)健康保險補充 參保人員可通過購買商業(yè)健康保險（如“惠民保”類產(chǎn)品）來獲得對醫(yī)保目錄外費用的補充保障，這是目前彌補基本醫(yī)保不足的重要方式。
下表對比了不同保障機制對目錄外費用的覆蓋情況：
保障機制 | 覆蓋的費用范圍 | 是否覆蓋目錄外費用 | 主要特點 |
|---|---|---|---|
基本醫(yī)療保險 (含特殊病種門診) | 醫(yī)保目錄范圍內(nèi) | 否 | 基礎(chǔ)保障，報銷比例和限額按政策規(guī)定。 |
大病保險 | 合規(guī)醫(yī)療費用（通常為目錄內(nèi)自付部分） | 通常否 | “二次報銷”，針對高額費用，有起付線。 |
醫(yī)療救助 | 合規(guī)醫(yī)療費用（個人負擔(dān)部分） | 通常否 | 針對困難群體的托底保障。 |
商業(yè)健康保險 (如“惠民?！? | 依據(jù)具體產(chǎn)品條款 | 可能部分覆蓋 | 作為補充，可約定報銷一定比例的目錄外費用，需仔細閱讀條款。 |
三、 異地就醫(yī)與目錄外費用
異地就醫(yī)時，目錄外費用的處理原則不變。
- 就醫(yī)地目錄，參保地政策 通常執(zhí)行“就醫(yī)地目錄”原則，即使用的藥品、診療項目是否屬于“目錄內(nèi)”，以就醫(yī)地的規(guī)定為準(zhǔn)。如果在就醫(yī)地屬于目錄內(nèi)，但在南寧屬于目錄外，一般按就醫(yī)地的目錄執(zhí)行，這可能會增加目錄內(nèi)可報銷的項目。
個人自付比例 經(jīng)備案轉(zhuǎn)診到統(tǒng)籌地區(qū)外治療，其住院的醫(yī)療費用，個人自付比例會相應(yīng)提高，但這主要影響目錄內(nèi)費用的報銷比例，目錄外費用仍需個人承擔(dān) 。
2025年廣西南寧的醫(yī)保政策框架下，特殊病種患者發(fā)生的醫(yī)保目錄外費用，核心處理方式是由個人承擔(dān)。政策的著力點在于通過動態(tài)調(diào)整和優(yōu)化醫(yī)保目錄，盡可能將必需的治療項目納入保障范圍，從而從源頭上減少目錄外費用的產(chǎn)生。大病保險、醫(yī)療救助和商業(yè)健康保險共同構(gòu)成了多層次的醫(yī)療保障體系，能在不同程度上幫助患者應(yīng)對高額醫(yī)療支出，但對于純粹的目錄外費用，基本醫(yī)保本身不提供直接報銷。參保人員應(yīng)關(guān)注醫(yī)保目錄的更新，并考慮利用補充保險來增強自身的抗風(fēng)險能力。