先使用參保人本人個(gè)人賬戶，不足部分再使用共濟(jì)賬戶資金。
2025年，在新星市（隸屬于新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第十三師）使用職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算時(shí)，其扣款遵循明確的順序規(guī)則。核心原則是優(yōu)先使用就醫(yī)者本人的醫(yī)保個(gè)人賬戶資金支付符合規(guī)定的門診費(fèi)用，當(dāng)個(gè)人賬戶余額不足以支付當(dāng)次費(fèi)用時(shí)，系統(tǒng)將自動(dòng)啟動(dòng)預(yù)先綁定的家庭共濟(jì)賬戶，使用共濟(jì)成員（如配偶、父母、子女）的個(gè)人賬戶結(jié)余資金來完成剩余費(fèi)用的支付。這一機(jī)制旨在盤活家庭成員間的醫(yī)保個(gè)人賬戶沉淀資金，提高資金使用效率，減輕參保人員及其家庭的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
（一） 扣款基本原則與順序
- 優(yōu)先使用本人賬戶：在門診結(jié)算時(shí)，醫(yī)保系統(tǒng)首先嘗試從就醫(yī)者本人的醫(yī)保個(gè)人賬戶中扣除費(fèi)用。這是最基礎(chǔ)的支付來源。
不足時(shí)啟用共濟(jì)賬戶：當(dāng)就醫(yī)者本人的個(gè)人賬戶余額不足以支付當(dāng)次門診費(fèi)用時(shí)，系統(tǒng)會自動(dòng)轉(zhuǎn)向其已綁定的家庭共濟(jì)關(guān)系，使用共濟(jì)成員（授權(quán)人）的個(gè)人賬戶資金來支付剩余部分 。 3. 設(shè)置扣款順序：如果有多位家庭成員（例如父母雙方）都為該就醫(yī)者綁定了家庭共濟(jì)關(guān)系并授權(quán)了資金使用，就醫(yī)者（或其監(jiān)護(hù)人）可以在“共濟(jì)賬戶管理”的“扣款順序管理”功能中，自行設(shè)定優(yōu)先使用哪個(gè)共濟(jì)成員賬戶資金的順序 。這確保了資金使用的自主性和計(jì)劃性 。
（二） 共濟(jì)機(jī)制的建立與管理
- 建立共濟(jì)關(guān)系：參保職工需要通過官方指定渠道（如“新疆醫(yī)保服務(wù)平臺”APP、支付寶或微信小程序）主動(dòng)發(fā)起操作，與符合條件的家庭成員（配偶、父母、子女）建立醫(yī)保家庭共濟(jì)關(guān)系，完成身份綁定和資金使用授權(quán) 。
- 管理共濟(jì)賬戶：建立關(guān)系后，授權(quán)人和使用人（或其監(jiān)護(hù)人）均可在相關(guān)平臺的“共濟(jì)賬戶管理”模塊中查看共濟(jì)賬戶的使用情況、余額，并進(jìn)行必要的設(shè)置，如調(diào)整扣款順序 。
- 適用范圍：家庭共濟(jì)主要適用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的門診（含急診）費(fèi)用，以及定點(diǎn)零售藥店符合規(guī)定的購藥費(fèi)用。
（三） 門診共濟(jì)保障待遇（以兵團(tuán)政策為參考） 雖然具體到新星市的細(xì)則需以當(dāng)?shù)刈钚鹿紴闇?zhǔn)，但可參考新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)的整體政策框架，了解門診共濟(jì)保障水平。
項(xiàng)目 | 在職職工 | 退休人員 |
|---|---|---|
年度最高支付限額 | 參考兵團(tuán)標(biāo)準(zhǔn)，可能為4000元或按當(dāng)?shù)匾?guī)定 | 參考兵團(tuán)標(biāo)準(zhǔn)，可能為4000元或按當(dāng)?shù)匾?guī)定，可能更高 |
起付標(biāo)準(zhǔn)（起付線） | 單次按同級醫(yī)院首次住院起付線一定比例確定，多次就診后續(xù)降低 | 同在職職工，或可能有傾斜政策 |
政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例 | 不低于50%，具體比例按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別劃分 | 可能適當(dāng)高于在職職工，體現(xiàn)政策傾斜 |
支付范圍 | 符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用 | 符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用 |
2025年，在新星市使用職工醫(yī)保門診共濟(jì)，其扣款流程清晰且以家庭為單位優(yōu)化了資金使用。核心在于“先本人，后共濟(jì)”的支付順序，通過預(yù)先綁定的家庭共濟(jì)賬戶，有效整合了家庭成員間的醫(yī)保個(gè)人賬戶資源，用于支付門診費(fèi)用。參保人可通過官方平臺便捷地建立和管理共濟(jì)關(guān)系，并設(shè)置扣款順序，確保了操作的靈活性和自主性。這一機(jī)制在提升醫(yī)?；?/strong>使用效率的切實(shí)增強(qiáng)了參保職工及其家庭的門診醫(yī)療費(fèi)用保障能力。