需提前綁定家庭共濟關(guān)系，支持定點醫(yī)藥機構(gòu)直接劃卡結(jié)算，不支持手工零星報銷。
2025年湖南湘西家庭共濟賬戶結(jié)算時，需由主賬戶人（職工醫(yī)保參保人員）提前通過線上或線下渠道綁定家庭成員（配偶、父母、子女等近親屬），綁定后家庭成員在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店就醫(yī)購藥時，使用本人醫(yī)保電子憑證或社?？?/strong>結(jié)算，系統(tǒng)自動從主賬戶人個人賬戶余額中扣除應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的費用。
一、家庭共濟賬戶結(jié)算基礎(chǔ)條件
參保要求
- 主賬戶人需為湘西州職工醫(yī)保正常參保人員，且個人賬戶有余額。
- 家庭成員需為湖南省內(nèi)基本醫(yī)保（職工或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）參保人員，2025年逐步擴大至全國范圍。
綁定關(guān)系范圍
親屬類型 2023年政策范圍 2025年政策范圍（擴大后） 核心家庭成員 配偶、父母、子女 配偶、父母、子女 近親屬 不支持 兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女
二、結(jié)算前準(zhǔn)備：家庭共濟關(guān)系綁定
線上辦理渠道
- “湘醫(yī)?！蔽⑿殴娞?APP：進入“服務(wù)平臺→醫(yī)保服務(wù)→家庭共濟→共濟申請”，填寫家庭成員身份證號并提交關(guān)系證明（如戶口本），系統(tǒng)1-3個工作日審核通過。
- 國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP：通過“家庭共濟”模塊完成綁定，支持跨省親屬信息查詢。
線下辦理渠道
攜帶主賬戶人與家庭成員的身份證、社保卡，到湘西州各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口或鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保服務(wù)站辦理，現(xiàn)場填寫《家庭共濟關(guān)系申請表》。
綁定規(guī)則
- 主賬戶人最多可綁定10名家庭成員，累計綁定上限為20人（解綁后可重新綁定）。
- 家庭成員同一時間只能接受1名主賬戶人的共濟綁定，且不可與主賬戶人互相綁定。
三、結(jié)算流程與使用場景
定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算
- 家庭成員就醫(yī)時，使用本人醫(yī)保電子憑證或社?？?/strong>掛號、就診，結(jié)算時系統(tǒng)自動優(yōu)先扣除本人個人賬戶余額，不足部分從主賬戶人共濟賬戶中劃扣。
- 支持門診、住院、生育醫(yī)療費用（含生育保險支付后個人負(fù)擔(dān)部分）及慢性病藥品費用直接結(jié)算。
定點零售藥店結(jié)算
購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材（如口罩、血糖試紙、體溫計等）時，出示本人醫(yī)保碼，系統(tǒng)自動關(guān)聯(lián)共濟賬戶完成支付。
異地就醫(yī)結(jié)算
需提前辦理異地就醫(yī)備案，備案后在就醫(yī)地定點醫(yī)藥機構(gòu)直接劃卡結(jié)算，報銷比例與參保地一致。
四、結(jié)算資金使用范圍
| 支付場景 | 具體內(nèi)容 | 禁止使用范圍 |
|---|---|---|
| 醫(yī)療費用 | 個人負(fù)擔(dān)的門診/住院費用、生育醫(yī)療費用、慢性病藥品費用 | 公共衛(wèi)生費用、體育健身、養(yǎng)生保健 |
| 購藥及耗材 | 定點藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、口罩、抗原檢測試劑、血壓計等醫(yī)用耗材 | 保健品、化妝品、非醫(yī)用耗材 |
| 參保繳費 | 為家庭成員繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費、購買商業(yè)健康保險個人繳費部分 | 職工醫(yī)保繳費、非醫(yī)保類保險 |
五、結(jié)算注意事項
憑證使用要求
必須使用本人醫(yī)保憑證結(jié)算，嚴(yán)禁冒用、出借他人醫(yī)保碼或社?？?，違者按欺詐騙保處理。
資金扣減規(guī)則
優(yōu)先扣除家庭成員本人個人賬戶余額，不足時再使用主賬戶人共濟賬戶資金；若主賬戶余額不足，需通過現(xiàn)金或其他方式補足。
系統(tǒng)限制
- 暫不支持手工報銷，未綁定共濟關(guān)系或現(xiàn)金支付的費用無法追溯報銷。
- 每日跨省結(jié)算超過3次可能觸發(fā)安全審核，需配合提供就醫(yī)證明材料。
家庭共濟賬戶通過“一人參保、全家共用”模式，盤活了職工醫(yī)保個人賬戶資金，減輕了家庭成員醫(yī)療負(fù)擔(dān)。使用前需確認(rèn)綁定關(guān)系生效、醫(yī)保憑證狀態(tài)正常，并在結(jié)算時主動出示本人醫(yī)保碼或社?？?，確保資金安全合規(guī)使用。