1年（長(zhǎng)期）至5年，部分需定期復(fù)審
2025年，江西鷹潭的門診特病與急診特病（通常統(tǒng)稱為門診特殊慢性病或門診慢特病）認(rèn)定工作遵循江西省統(tǒng)一的政策框架，旨在為患有特定慢性、重大疾病，需長(zhǎng)期在門診進(jìn)行治療的參保人員提供醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇。認(rèn)定的核心在于確認(rèn)參保人所患疾病是否屬于官方公布的病種目錄，且病情程度是否達(dá)到規(guī)定的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)認(rèn)定的參保人，可在指定的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)享受相應(yīng)的門診費(fèi)用報(bào)銷，報(bào)銷比例通常參照其在相應(yīng)級(jí)別醫(yī)院住院的報(bào)銷比例執(zhí)行，且不設(shè)起付線，有效減輕患者長(zhǎng)期用藥和治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。整個(gè)流程強(qiáng)調(diào)便捷性，支持在符合條件的定點(diǎn)醫(yī)院直接申請(qǐng)或通過(guò)線上平臺(tái)辦理。
一、 病種分類與目錄
鷹潭市執(zhí)行江西省統(tǒng)一的門診慢特病分類與目錄，將疾病分為兩大類，以實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理。
Ⅰ類門診慢特病 此類別主要涵蓋病情嚴(yán)重、病程長(zhǎng)、治療費(fèi)用高昂的重大疾病。根據(jù)規(guī)定，Ⅰ類病種的待遇享受期通常為長(zhǎng)期或5年，期滿后可能需要復(fù)審 。該類別與住院年度最高支付限額合并計(jì)算。
Ⅱ類門診慢特病 此類別包含發(fā)病率較高、需長(zhǎng)期門診治療和管理的慢性病。其待遇享受期多為3年，期滿后需按規(guī)定復(fù)審 。對(duì)于同時(shí)患有多種Ⅱ類病種的患者，年度最高支付限額有特定的計(jì)算規(guī)則。
- 2025年病種目錄概覽 自2024年1月1日起，江西省已實(shí)施全省統(tǒng)一的門診慢特病管理辦法，病種目錄已拓寬至67種 。這67種病分為35種由全省統(tǒng)一納入的基礎(chǔ)病種和32種由各地市根據(jù)實(shí)際情況選擇納入的拓展病種 。鷹潭市在此框架下確定本市的具體病種范圍。
二、 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與申請(qǐng)流程
認(rèn)定過(guò)程需滿足嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并遵循規(guī)范的申請(qǐng)程序。
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 納入病種目錄的疾病需滿足臨床診斷明確、有明確的診療方案和相應(yīng)的醫(yī)保目錄內(nèi)治療藥品、在本省發(fā)病率高且需長(zhǎng)期門診治療等條件 。具體的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)由省級(jí)部門統(tǒng)一制定。
申請(qǐng)材料 申請(qǐng)認(rèn)定通常需要提供《江西省門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，由副主任及以上醫(yī)師填寫認(rèn)定意見(jiàn)，同時(shí)需附上能證明病情的醫(yī)學(xué)材料，如出院小結(jié)、疾病診斷證明書、門診病歷及相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告等 。
申請(qǐng)流程 參保人員可通過(guò)多種途徑申請(qǐng)： * 定點(diǎn)醫(yī)院辦理：在鷹潭市二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由相關(guān)領(lǐng)域的認(rèn)定專家直接完成資格認(rèn)定 。 * 線上辦理：可通過(guò)“贛服通”、江西智慧醫(yī)保APP或江西醫(yī)保網(wǎng)上服務(wù)大廳等線上渠道進(jìn)行“門診慢特病認(rèn)定登記” 。 * 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理：也可前往參保地醫(yī)保局提交申請(qǐng) 。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理后，一般在7個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié) 。
三、 待遇標(biāo)準(zhǔn)與支付限額
通過(guò)認(rèn)定后，參保人可享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷待遇。
報(bào)銷比例門診慢特病的報(bào)銷比例不設(shè)起付線，且按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院待遇報(bào)銷比例執(zhí)行 。這意味著在社區(qū)醫(yī)院報(bào)銷比例最高，在三級(jí)醫(yī)院相對(duì)較低，具體比例與患者的參保類型（職工醫(yī)保、居民醫(yī)保）和醫(yī)院級(jí)別掛鉤。
支付限額 不同類別和病種設(shè)有年度最高支付限額。
| 對(duì)比項(xiàng) |
Ⅰ類門診慢特病 | Ⅱ類門診慢特病 | | :--- | :--- | :--- | | 待遇享受期 | 通常長(zhǎng)期或5年 | 通常3年，需復(fù)審 | | 支付限額計(jì)算 | 單個(gè)病種限額與住院年度最高支付限額合并計(jì)算 | 年度最高支付限額單獨(dú)計(jì)算，重性精神病為8000元/年，其他病種限額不同 | | 多病種限額 | 未明確具體規(guī)則 | 多種病種限額可相加，但總和不超過(guò)10000元/年，且與住院限額合并計(jì)算 | | 代表性病種（示例） | 惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病等 | 高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎等 |
參保患者可根據(jù)病情需要，同時(shí)辦理多個(gè)門診慢特病種 。2025年，江西鷹潭的門診特病認(rèn)定政策在省級(jí)統(tǒng)一規(guī)范下，持續(xù)優(yōu)化服務(wù)流程，通過(guò)擴(kuò)大病種目錄、提高報(bào)銷待遇、推廣線上辦理等方式，致力于提升參保群眾的獲得感和便利度，確保符合條件的慢性病、重大疾病患者能夠穩(wěn)定、便捷地獲得必要的門診醫(yī)療保障。