30%-50%
2025年甘肅金昌對特殊門診目錄外費(fèi)用的處理以階梯式報(bào)銷比例和年度限額管理為核心，參保人員可通過線上提交材料或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代辦申請報(bào)銷，符合條件的費(fèi)用將按病種分類及參保類型（職工/居民）進(jìn)行差異化結(jié)算，同時(shí)建立動(dòng)態(tài)藥品目錄調(diào)整機(jī)制以覆蓋更多剛需藥品。
（一）政策覆蓋范圍與申請流程
適用病種與人群
政策涵蓋惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、慢性腎功能衰竭等15類重大疾病，參保人員需持二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明、費(fèi)用明細(xì)清單及醫(yī)保憑證向參保地醫(yī)保局或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請。材料審核與報(bào)銷渠道
審核周期縮短至3個(gè)工作日，支持通過“甘肅醫(yī)保服務(wù)平臺”APP實(shí)時(shí)查詢進(jìn)度。職工醫(yī)保與居民醫(yī)保分別設(shè)立報(bào)銷通道，異地就醫(yī)需提前辦理備案手續(xù)。
（二）報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與費(fèi)用分擔(dān)
報(bào)銷比例分層設(shè)計(jì)
目錄外費(fèi)用按30%-50%比例報(bào)銷，其中職工醫(yī)保最高50%，居民醫(yī)保最高40%，困難群體（如低保對象）額外增加**5%-10%**傾斜支付。參保類型 基礎(chǔ)報(bào)銷比例 困難群體附加比例 年度報(bào)銷限額 職工醫(yī)保 50% +10% 8萬元 居民醫(yī)保 40% +5% 5萬元 城鄉(xiāng)特困人員 55% +5% 10萬元 自付部分優(yōu)化機(jī)制
年度內(nèi)目錄外費(fèi)用累計(jì)超過1萬元后，自付比例降低5%，進(jìn)一步緩解高額負(fù)擔(dān)。
（三）藥品目錄動(dòng)態(tài)管理與監(jiān)督
目錄外藥品納入標(biāo)準(zhǔn)
對臨床必需且療效明確的高價(jià)靶向藥、罕見病用藥，經(jīng)專家評審后可臨時(shí)納入支付范圍，2025年新增12種藥品，覆蓋非小細(xì)胞肺癌、血友病等病種。費(fèi)用監(jiān)控與違規(guī)處理
醫(yī)保部門通過智能審核系統(tǒng)對異常費(fèi)用預(yù)警，對虛報(bào)、串通行為實(shí)行雙倍扣款并納入信用記錄。
（四）特殊情形處理與配套服務(wù)
緊急救治與事后補(bǔ)報(bào)
急診搶救產(chǎn)生的目錄外費(fèi)用可追溯報(bào)銷，需補(bǔ)充搶救記錄及情況說明。咨詢與申訴渠道
設(shè)立24小時(shí)醫(yī)保服務(wù)熱線（12393）及線下窗口，提供費(fèi)用明細(xì)復(fù)核服務(wù)。
該政策通過精準(zhǔn)化分層保障與動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)管控，在減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力的同時(shí)確保基金安全，未來將結(jié)合醫(yī)療技術(shù)發(fā)展及群眾需求持續(xù)優(yōu)化目錄外費(fèi)用覆蓋范圍，推動(dòng)普惠性醫(yī)療保障體系建設(shè)。