1-3年，37種，20個(gè)工作日
2025年江西吉安辦理特殊病種需要準(zhǔn)備有效身份證件、《江西省門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》、二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明書、既往就診記錄、檢查化驗(yàn)結(jié)果以及符合《吉安市門診慢性病、特殊病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》的相關(guān)病種申請(qǐng)認(rèn)定材料，所有醫(yī)學(xué)材料需加蓋就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章，辦理時(shí)限為20個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)，其中Ⅰ類病種可隨到隨評(píng)，大部分病種待遇享受期為一評(píng)享終身，少部分病種需在1-3年后進(jìn)行復(fù)審。
一、特殊病種分類與范圍
1. 病種分類
吉安市門診慢特病共37種，分為Ⅰ類和Ⅱ類兩大類別，參保人員可同時(shí)申請(qǐng)多個(gè)特殊病種。具體分類如下：
類別 | 病種數(shù)量 | 特點(diǎn) | 復(fù)審期限 | 年度支付限額 |
|---|---|---|---|---|
Ⅰ類病種 | 9種 | 病情較重，醫(yī)療費(fèi)用高 | 大部分不復(fù)審，少數(shù)2-5年 | 職工、居民醫(yī)保：10萬(wàn)元 |
Ⅱ類病種 | 28種 | 慢性病為主，需長(zhǎng)期治療 | 大部分不復(fù)審，少數(shù)2-5年 | 職工醫(yī)保：4000元<br>居民醫(yī)保：3000元 |
2. 病種目錄
Ⅰ類病種包括：惡性腫瘤門診治療（含白血?。?、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、地中海貧血（含輸血）、再生障礙性貧血、血友病、帕金森氏綜合癥、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、器官移植抗排異治療、耐多藥肺結(jié)核。
Ⅱ類病種包括：重性精神病、兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥、高血壓伴有并發(fā)癥、冠心病、慢性心力衰竭、心肌病、糖尿病伴有并發(fā)癥、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、癲癇、腦卒中、重癥肌無(wú)力、慢性肝炎、肝硬化、慢性腎臟病、結(jié)核、精神病、心房顫動(dòng)、兒童孤獨(dú)癥、克羅恩病、強(qiáng)直性脊柱炎、重度骨質(zhì)疏松癥、阿爾茨海默病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、青光眼、慢性骨髓炎、肝豆?fàn)詈俗冃?/strong>。
二、申請(qǐng)材料準(zhǔn)備
1. 基礎(chǔ)材料
辦理特殊病種需準(zhǔn)備的基礎(chǔ)材料包括：
材料名稱 | 具體要求 | 獲取方式 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|---|
有效身份證件 | 原件及復(fù)印件 | 本人提供 | 需在有效期內(nèi) |
《江西省門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》 | 按病種分別填寫 | "吉安醫(yī)保"微信公眾號(hào)下載或醫(yī)保窗口領(lǐng)取 | 每申請(qǐng)一種病種需填報(bào)一張表 |
疾病診斷證明書 | 本年度內(nèi)二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，與申報(bào)病種一致 | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具 | 需加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章 |
既往就診記錄 | 出院小結(jié)、門診病歷等 | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供 | 原件或經(jīng)確認(rèn)的復(fù)印件 |
檢查化驗(yàn)結(jié)果 | 與申報(bào)病種相關(guān)的檢查報(bào)告 | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供 | 需加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章 |
2. 病種特定材料
不同特殊病種需提供特定的醫(yī)學(xué)證明材料，主要病種要求如下：
惡性腫瘤
- 病理報(bào)告、細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性檢查或三級(jí)醫(yī)院診斷惡性腫瘤的影像學(xué)報(bào)告(CT或MRI)
- 近三年內(nèi)的放療、化療、手術(shù)治療等抗腫瘤治療記錄
糖尿病伴有并發(fā)癥
- 糖尿病確診資料，空腹血糖>7.0mmol/L，餐后二小時(shí)血糖>11.1mmol/L
- 有長(zhǎng)期服用降糖藥或胰島素治療的病歷記錄
- 合并有心、腦、腎、神經(jīng)病變、糖尿病足等一項(xiàng)以上嚴(yán)重并發(fā)癥
高血壓伴有并發(fā)癥
- 合并心功能3級(jí)或以上癥狀、體征，必須彩超證實(shí)心臟擴(kuò)大或射血分?jǐn)?shù)降低，或心電圖示明顯左室擴(kuò)大
- 合并腦卒中癥狀、體征，必須有CT或磁共振報(bào)告證實(shí)
- 合并腎功能不全癥狀、體征，必須有三次或以上檢查有血尿或蛋白尿或氮質(zhì)血癥
慢性腎功能衰竭
- 血肌酐>177umol/L，尿素氮>7.0umol/L
- 伴有雙腎縮小或貧血或高血壓或蛋白尿、血尿
- 需長(zhǎng)期藥物治療以控制腎功能惡化
三、辦理流程與時(shí)限
1. 辦理渠道
吉安市提供多種特殊病種辦理渠道，方便參保人員選擇：
辦理渠道 | 具體地點(diǎn) | 服務(wù)特點(diǎn) | 適用人群 |
|---|---|---|---|
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 吉安市中心人民醫(yī)院、吉安市婦幼保健院、吉安市第三人民醫(yī)院等32家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 專業(yè)評(píng)審，一站式服務(wù) | 所有參保人員 |
醫(yī)保經(jīng)辦窗口 | 吉安市市民服務(wù)中心醫(yī)保窗口 | 政策咨詢?nèi)?/p> | 需要詳細(xì)咨詢的參保人員 |
行政村代辦點(diǎn) | 各行政村醫(yī)保代辦點(diǎn) | 就近辦理，便民服務(wù) | 農(nóng)村參保人員 |
線上辦理 | "吉安醫(yī)保"微信公眾號(hào) | 下載表格，預(yù)約辦理 | 熟悉線上操作的參保人員 |
2. 辦理時(shí)限
特殊病種辦理時(shí)限根據(jù)病種類別有所不同：
- 申報(bào)時(shí)間：工作日均可申報(bào)
- 辦理時(shí)限：從受理至備案應(yīng)在20個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)
- Ⅰ類病種：隨到隨評(píng)，評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)后享受全年待遇
- Ⅱ類病種：每月組織評(píng)審，參保人員可隨時(shí)提交申請(qǐng)
3. 復(fù)審管理
特殊病種待遇享受期根據(jù)病種類型確定復(fù)審要求：
復(fù)審期限 | 涉及病種 | 復(fù)審要求 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|---|
不復(fù)審 | 大部分病種如惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等 | 一評(píng)享終身 | 待遇享受期與基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度一致 |
2年復(fù)審 | 耐多藥肺結(jié)核、結(jié)核、慢性骨髓炎 | 待遇享受期滿前重新申請(qǐng) | 續(xù)評(píng)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)不變 |
3年復(fù)審 | 支氣管哮喘 | 待遇享受期滿前重新申請(qǐng) | 需提供最新的醫(yī)學(xué)證明材料 |
5年復(fù)審 | 再生障礙性貧血、慢性肝炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性支氣管炎 | 待遇享受期滿前重新申請(qǐng) | 病情穩(wěn)定可簡(jiǎn)化流程 |
18周歲終結(jié) | 兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥、兒童孤獨(dú)癥 | 年滿18周歲后自動(dòng)終止 | 成年后可按成人標(biāo)準(zhǔn)重新申請(qǐng) |
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與就醫(yī)管理
1. 報(bào)銷待遇
特殊病種報(bào)銷待遇根據(jù)病種類別和參保類型有所不同：
待遇類型 | 起付線 | 報(bào)銷比例 | 年度支付限額 | 同時(shí)患多種Ⅱ類病種 |
|---|---|---|---|---|
Ⅰ類病種(職工、居民) | 無(wú) | 執(zhí)行住院報(bào)銷比例，按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別比例報(bào)銷 | 10萬(wàn)元 | 可同時(shí)申報(bào)Ⅰ類和Ⅱ類病種 |
Ⅱ類病種(職工) | 無(wú) | 執(zhí)行住院報(bào)銷比例，按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別比例報(bào)銷 | 4000元 | 最高支付限額6000元 |
Ⅱ類病種(居民) | 無(wú) | 執(zhí)行住院報(bào)銷比例，按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別比例報(bào)銷 | 3000元 | 最高支付限額4500元 |
2. 就醫(yī)管理
特殊病種參保人員在就醫(yī)管理方面享有以下便利：
- 定點(diǎn)選擇：可自行選擇32家開展門診慢特病的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥
- 直接結(jié)算：在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)實(shí)行直接結(jié)算，用完個(gè)人賬戶后由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷
- 異地就醫(yī)：跨省異地就醫(yī)的報(bào)銷比例，分別按照跨省異地長(zhǎng)期居住、跨省臨時(shí)外出就醫(yī)有關(guān)住院報(bào)銷政策執(zhí)行
- 零星報(bào)銷：因特殊原因不能直接結(jié)算的，可按規(guī)定至參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)零星報(bào)銷
3. 關(guān)系轉(zhuǎn)移
省內(nèi)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí)，特殊病種資格管理政策如下：
- 2024年1月1日之后新認(rèn)定的特殊病種參保人員
- 在省內(nèi)醫(yī)保關(guān)系正常轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)
- 轉(zhuǎn)入地和轉(zhuǎn)出地有相同病種的，該病種的門診慢特病資格繼續(xù)保留
- 不再重新認(rèn)定，減輕參保人員負(fù)擔(dān)
2025年江西吉安特殊病種辦理政策體現(xiàn)了便民惠民的服務(wù)理念，通過(guò)簡(jiǎn)化流程、下放權(quán)限、延長(zhǎng)待遇享受期等措施，切實(shí)減輕了參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)?；鹗褂眯?，參保人員只需準(zhǔn)備齊全相關(guān)材料，選擇合適的辦理渠道，即可在規(guī)定時(shí)限內(nèi)享受特殊病種醫(yī)保待遇，實(shí)現(xiàn)病有所醫(yī)、醫(yī)有所保。