每季度最后一個(gè)月15日以前
2025年上海門(mén)診特病申報(bào)時(shí)間為每季度最后一個(gè)月15日以前，參保單位或個(gè)人需在此時(shí)間前完成初審申報(bào)，逾期將影響當(dāng)季度待遇享受。
一、申報(bào)時(shí)間與流程
1. 申報(bào)時(shí)間節(jié)點(diǎn)
- 首次申請(qǐng)：每季度最后一個(gè)月15日以前提交材料至初審醫(yī)院醫(yī)?？?。
- 專(zhuān)家評(píng)審：市醫(yī)療保險(xiǎn)處于每季度季末組織集中評(píng)審。
- 待遇生效：評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)后，下個(gè)季度第一個(gè)月5個(gè)工作日后領(lǐng)取《特殊病種門(mén)診專(zhuān)用病歷》，當(dāng)月開(kāi)始享受待遇。
- 續(xù)辦手續(xù)：A、B類(lèi)病種有效期2年，C類(lèi)1年，需在到期前重新申請(qǐng)。
2. 申報(bào)流程步驟
| 流程階段 | 具體操作 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|
| 初審申報(bào) | 憑《醫(yī)保手冊(cè)》到初審醫(yī)院醫(yī)?？祁I(lǐng)取并填寫(xiě)《特殊病種門(mén)診申請(qǐng)表》，備齊病歷資料、1寸照片，選定定點(diǎn)醫(yī)院和藥店。 | 異地安置人員由單位醫(yī)保專(zhuān)干或本人到本市本級(jí)初審醫(yī)院辦理。 |
| 醫(yī)院初審 | 初審醫(yī)院組織醫(yī)療專(zhuān)家診查并初步鑒定。 | 材料不全需補(bǔ)充，否則無(wú)法進(jìn)入評(píng)審環(huán)節(jié)。 |
| 專(zhuān)家評(píng)審 | 市醫(yī)保專(zhuān)家委員會(huì)按標(biāo)準(zhǔn)集中審定。 | 未通過(guò)者將收到書(shū)面告知并退回材料。 |
| 待遇領(lǐng)取 | 通過(guò)評(píng)審后，下個(gè)季度首月5個(gè)工作日后領(lǐng)取專(zhuān)用病歷。 | 逾期未領(lǐng)取將影響待遇起始時(shí)間。 |
二、申報(bào)材料與資格要求
1. 必備材料清單
- 基礎(chǔ)材料：《醫(yī)保手冊(cè)》、《特殊病種門(mén)診申請(qǐng)表》、近期1寸免冠照片。
- 病歷資料：申報(bào)病種的相關(guān)病歷、檢查報(bào)告（復(fù)印件需加蓋醫(yī)院公章）。
- 異地人員：需額外提供異地安置證明或單位外派工作證明。
2. 病種范圍與資格
- 職工醫(yī)保門(mén)診大病：重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤治療（含中醫(yī)藥治療）、精神病治療等，其中惡性腫瘤待遇期限為首次確診或復(fù)發(fā)之日起18個(gè)月。
- 居民醫(yī)保大病：覆蓋重癥尿毒癥透析、腎移植抗排異治療、血友病等。
- 跨省結(jié)算病種：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療等10種，新增慢性阻塞性肺疾病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與政策要點(diǎn)
1. 報(bào)銷(xiāo)比例與限額
| 保障類(lèi)型 | 報(bào)銷(xiāo)比例（職工醫(yī)保） | 報(bào)銷(xiāo)比例（居民醫(yī)保） | 年度最高支付限額 |
|---|---|---|---|
| 門(mén)診大病 | 在職15%、退休8%（無(wú)起付線(xiàn)） | 基本費(fèi)用60%，低保/低收入65% | 職工63萬(wàn)元，居民40萬(wàn)元 |
| 普通門(mén)診 | 一級(jí)醫(yī)院70%、三級(jí)醫(yī)院80% | 一級(jí)醫(yī)院70%、三級(jí)醫(yī)院50% | 職工與住院合并計(jì)算 |
2. 政策特殊規(guī)定
- 惡性腫瘤：中醫(yī)藥抗腫瘤治療可延長(zhǎng)至5年，待遇期限自確診或復(fù)發(fā)之日起算。
- 跨省結(jié)算：需先完成參保地資格認(rèn)定，通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP備案，持電子憑證直接結(jié)算。
- 新增保障：2025年居民醫(yī)保新增120種藥品，報(bào)銷(xiāo)比例提升至70%-80%。
參保人需嚴(yán)格按照申報(bào)時(shí)間節(jié)點(diǎn)準(zhǔn)備材料，確保病種符合范圍，以順利享受門(mén)診特病醫(yī)保待遇。異地就醫(yī)或續(xù)辦人員需提前確認(rèn)流程，避免因材料不全或逾期影響待遇生效。