?90%/80%報(bào)銷(xiāo)比例、68個(gè)病種范圍、年度備案制?
2025年廣西北海市門(mén)診慢特病申報(bào)執(zhí)行廣西全區(qū)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，覆蓋?68個(gè)病種?，包括類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病伴并發(fā)癥、惡性腫瘤門(mén)診治療等，其中10個(gè)高費(fèi)用病種享受職工?90%?、城鄉(xiāng)居民?80%?的較高報(bào)銷(xiāo)比例。參保人員需通過(guò)二級(jí)及以上醫(yī)院認(rèn)定，提交病歷、檢查報(bào)告等材料，并選擇一家基層定點(diǎn)機(jī)構(gòu)備案，年度內(nèi)不可變更。
一、申報(bào)條件與病種范圍
?適用人群?
- ?職工醫(yī)保?：在職人員需足額繳費(fèi)；退休人員需累計(jì)繳費(fèi)滿(mǎn)25年（含5年實(shí)際繳費(fèi)）。
- ?城鄉(xiāng)居民醫(yī)保?：本年度內(nèi)正常參保的居民。
- ?病種限制?：需符合廣西規(guī)定的?38種門(mén)診慢特病?（如冠心病、高血壓高危組、肝硬化等）或北海市擴(kuò)展的?68個(gè)病種?。
?重點(diǎn)病種與報(bào)銷(xiāo)差異?
- ?高報(bào)銷(xiāo)病種?：血友病、惡性腫瘤放化療、器官移植抗排異治療等10類(lèi)，職工報(bào)銷(xiāo)?90%-95%?，城鄉(xiāng)居民?80%?。
- ?其他病種?：職工報(bào)銷(xiāo)?85%?，城鄉(xiāng)居民?70%?。
二、申報(bào)材料與流程
?所需材料?
- ?核心文件?：醫(yī)保電子憑證/身份證、?門(mén)診慢特病申報(bào)表?（需醫(yī)院蓋章）。
- ?醫(yī)療證明?：近兩年病歷（出院記錄或門(mén)診病歷）、?確診檢查報(bào)告?（如CT、病理報(bào)告等），均需加蓋醫(yī)院公章。
?辦理步驟?
- ?醫(yī)院認(rèn)定?：由二級(jí)及以上醫(yī)院主治醫(yī)師出具疾病證明，匯總材料后提交醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
- ?定點(diǎn)選擇?：備案后需選定一家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為年度門(mén)診定點(diǎn)，?中途不可變更?。
三、待遇與注意事項(xiàng)
?費(fèi)用限額?
各病種設(shè)年度基金支付上限，超限部分自費(fèi)。例如，糖尿病伴并發(fā)癥年度限額約?6000元?，高血壓高危組約?4000元?。
?其他規(guī)則?
- ?病種變更?：已產(chǎn)生費(fèi)用的病種年度內(nèi)不可調(diào)整，未產(chǎn)生費(fèi)用的可申請(qǐng)變更（高費(fèi)用病種除外）。
- ?藥品范圍?：僅限《廣西門(mén)診慢特病用藥目錄》內(nèi)藥品，中草藥需以治療為目的方可報(bào)銷(xiāo)。
北海市參保人員可通過(guò)市醫(yī)保局窗口或線(xiàn)上平臺(tái)提交材料，建議提前咨詢(xún)定點(diǎn)醫(yī)院資質(zhì)要求，確保材料完整。政策強(qiáng)調(diào)“?年度備案?”與“?病種鎖定?”，申報(bào)后需合理規(guī)劃年度醫(yī)療支出。