最多可合并申請5種門診特殊病種

2025年浙江嘉興門診特殊病種病種合并申請政策延續(xù)2024年框架，旨在進(jìn)一步減輕多病種參保人員門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，優(yōu)化醫(yī)保待遇結(jié)構(gòu)，提升保障精準(zhǔn)度和便捷性。參保人員可根據(jù)自身病情，在規(guī)定病種范圍內(nèi)合并申請多種特殊病種，享受相應(yīng)門診報(bào)銷待遇，實(shí)現(xiàn)“一次申請、多病種保障”。

一、申請條件與資格

1. 病種范圍
   2025年浙江嘉興門診特殊病種共16種，包括：惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、重性精神障礙、失代償期肝硬化、兒童孤獨(dú)癥、癲癇、腦癱、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病、阿爾茨海默病、帕金森病、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、糖尿病胰島素治療、艾滋病機(jī)會(huì)性感染（國家規(guī)定的免費(fèi)抗病毒治療除外）。參保人員可同時(shí)申請其中多種病種，但合并申請上限為5種。

2. 參保人員資格
   參加嘉興市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)且正常繳費(fèi)的參保人員，均可申請門診特殊病種待遇。職工醫(yī)保參保人員需滿足繳費(fèi)年限要求，居民醫(yī)保參保人員需按時(shí)繳納年度保費(fèi)。參保人員需提供由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的相關(guān)病種診斷證明，并經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案確認(rèn)。

3. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求
   申請病種合并申請需在嘉興市域內(nèi)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷，由主治醫(yī)師出具診斷證明并加蓋醫(yī)院公章。異地居住參保人員可憑居住地二級(jí)及以上公立醫(yī)院診斷證明，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請備案。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需具備相應(yīng)病種診療資質(zhì)，并接入醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)。

二、申請流程與材料

1. 申請流程
   參保人員攜帶相關(guān)材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或通過“浙里辦”APP線上提交門診特殊病種合并申請。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后，備案信息即時(shí)生效，參保人員可在選定的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)享受特殊病種待遇。流程包括：提交申請→材料審核→備案登記→待遇享受。變更或取消病種需重新申請。

2. 所需材料
   申請病種合并申請需提供以下材料：

   • 醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡原件及復(fù)印件；
   • 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的門診特殊病種診斷證明書（需注明病種名稱及確診依據(jù)）；
   • 住院病歷復(fù)印件或門診病歷原件（含相關(guān)檢查報(bào)告、病理報(bào)告等）；
   • 《嘉興市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種待遇申請表》（需醫(yī)院蓋章）；
   • 異地居住人員需提供居住證或異地安置證明。

   材料不全或不符合要求將影響審核進(jìn)度。

3. 審核與認(rèn)定
   醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到申請后，在5個(gè)工作日內(nèi)完成材料審核。符合條件的，予以備案并通知參保人員；不符合條件的，書面說明理由。2025年起，嘉興市推行“智能審核”模式，部分病種可實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)自動(dòng)認(rèn)定，縮短辦理時(shí)間。參保人員可通過醫(yī)保官網(wǎng)或APP查詢辦理進(jìn)度。

三、待遇與報(bào)銷

1. 報(bào)銷比例
   門診特殊病種參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的針對(duì)性醫(yī)療費(fèi)用，視同住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，不設(shè)起付線。職工醫(yī)保參保人員報(bào)銷比例為：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%；退休人員在此基礎(chǔ)上增加5個(gè)百分點(diǎn)。居民醫(yī)保參保人員報(bào)銷比例為：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%、其他一級(jí)（含）以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)65%。

   醫(yī)保類型	基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)	二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)	三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
   職工醫(yī)保（在職）	90%	85%	80%
   職工醫(yī)保（退休）	95%	90%	85%
   居民醫(yī)保	90%	75%	65%

2. 支付限額
   門診特殊病種年度最高支付限額與住院醫(yī)療費(fèi)用共用。職工醫(yī)保參保人員年度最高支付限額為100萬元，居民醫(yī)保為20萬元。病種合并申請后，多個(gè)病種的門診費(fèi)用累計(jì)計(jì)算，不重復(fù)設(shè)限。大病保險(xiǎn)對(duì)超出基本醫(yī)保支付限額的部分按70%比例報(bào)銷，最高支付限額60萬元。

   待遇類型	職工醫(yī)保	居民醫(yī)保
   基本醫(yī)保年度限額	100萬元	20萬元
   大病保險(xiǎn)年度限額	60萬元	60萬元
   報(bào)銷比例（大病）	70%	70%

3. 異地就醫(yī)
   參保人員辦理異地安置備案后，在居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診特殊病種費(fèi)用，按嘉興市同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例直接結(jié)算。未經(jīng)規(guī)范轉(zhuǎn)診至異地就醫(yī)的，個(gè)人先自付20%后再按比例報(bào)銷。2025年嘉興市全面實(shí)現(xiàn)門診特殊病種省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算，跨省結(jié)算逐步推進(jìn)。

2025年浙江嘉興門診特殊病種病種合并申請政策的實(shí)施，顯著提升了多病種參保人員的醫(yī)療保障水平，簡化了申請流程，優(yōu)化了待遇結(jié)構(gòu)，切實(shí)減輕了患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。未來，嘉興市將繼續(xù)完善醫(yī)保政策，擴(kuò)大病種覆蓋范圍，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)，為參保人員提供更加高效、便捷的醫(yī)療保障體驗(yàn)。