47個(gè)病種。
2025年，湖南省統(tǒng)一將47個(gè)病種納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病（即門特病）待遇保障范圍，此政策適用于常德市 。這意味著，參保人員在門診接受符合規(guī)定的手術(shù)治療或后續(xù)治療時(shí)，相關(guān)費(fèi)用可按規(guī)定比例進(jìn)行報(bào)銷。該政策實(shí)現(xiàn)了全省病種范圍、納入標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，旨在減輕慢性病患者的長期醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān) 。對于涉及手術(shù)的門特病，如冠心病支架植入術(shù)后抗凝治療、子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后治療等，其門診費(fèi)用均可納入報(bào)銷范疇 。
一、 2025年門特病種核心政策
全省統(tǒng)一病種目錄 湖南省自2023年9月1日起，已將47個(gè)病種統(tǒng)一納入居民醫(yī)保門診慢特病保障范圍，此目錄在2025年繼續(xù)執(zhí)行 。常德市作為湖南省下轄市，嚴(yán)格執(zhí)行省級統(tǒng)一政策，不另行制定地方性病種目錄 。這確保了政策的公平性和一致性。
涵蓋手術(shù)相關(guān)病種 該47個(gè)病種中，明確包含了多種需要手術(shù)治療或與手術(shù)密切相關(guān)的慢性疾病。例如，惡性腫瘤的門診放化療、尿毒癥的透析治療、器官移植術(shù)后的抗排異治療，以及子宮內(nèi)膜異位癥（術(shù)后6個(gè)月內(nèi)）等，均屬于可報(bào)銷的門特病范疇 。這表明，與手術(shù)相關(guān)的長期門診治療費(fèi)用，是門特病報(bào)銷的重點(diǎn)之一。
待遇申請與認(rèn)定 參保人員需向指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如常德市第一中醫(yī)院）的醫(yī)保辦提交申請材料，包括醫(yī)保電子憑證、有效身份證件、社保卡以及填寫完整的《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》等，經(jīng)評審認(rèn)定后方可享受相應(yīng)待遇 。
二、 主要門特病種及報(bào)銷特點(diǎn)
下表列出了部分與手術(shù)治療關(guān)聯(lián)度較高的門特病種及其特點(diǎn)：
病種名稱 | 是否涉及手術(shù) | 門診主要治療方式 | 報(bào)銷關(guān)鍵點(diǎn) |
|---|---|---|---|
惡性腫瘤 | 是（手術(shù)為常見治療手段） | 門診放化療、靶向治療、免疫治療 | 報(bào)銷范圍廣，涵蓋多種門診治療，是門特病保障重點(diǎn) 。 |
冠心病 | 是（如支架植入、搭橋） | 術(shù)后長期藥物抗凝、抗血小板治療 | 探索符合條件者“免申即享”，簡化流程 。 |
器官移植術(shù)后 | 是（器官移植手術(shù)） | 長期服用抗排異藥物 | 需持續(xù)用藥，門診藥費(fèi)負(fù)擔(dān)重，報(bào)銷至關(guān)重要 。 |
尿毒癥 | 是（造瘺手術(shù)等） | 門診血液透析或腹膜透析 | 治療費(fèi)用高且需長期進(jìn)行，門診報(bào)銷可大幅減輕負(fù)擔(dān) 。 |
子宮內(nèi)膜異位癥 | 是（手術(shù)切除） | 術(shù)后6個(gè)月內(nèi)藥物治療 | 明確將“術(shù)后6個(gè)月內(nèi)”納入門特病范圍，保障術(shù)后恢復(fù)期 。 |
三、 報(bào)銷待遇與結(jié)算便利性
報(bào)銷比例與支付標(biāo)準(zhǔn)居民醫(yī)保參保人員，在門特病費(fèi)用限額內(nèi)，可按70%的比例進(jìn)行報(bào)銷，此標(biāo)準(zhǔn)參照住院待遇執(zhí)行，顯著高于普通門診 。具體的支付標(biāo)準(zhǔn)和年度限額根據(jù)病種不同而有所差異。
跨省直接結(jié)算 為方便異地就醫(yī)，湖南省已實(shí)現(xiàn)多種門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用的跨省直接結(jié)算。截至2025年，包括慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎等在內(nèi)的10個(gè)病種已開通此項(xiàng)服務(wù) 。常德市也已實(shí)現(xiàn)這10個(gè)病種的跨省直接結(jié)算 ，極大地方便了流動人口。
定點(diǎn)機(jī)構(gòu)與藥店門特病待遇需在醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店享受。常德市已開通大量異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算藥店，方便患者購藥結(jié)算 。
2025年湖南省及常德市的門特病政策，以全省統(tǒng)一的47個(gè)病種為基礎(chǔ)，將多種與手術(shù)相關(guān)的長期門診治療納入報(bào)銷范圍，通過提高報(bào)銷比例和推進(jìn)跨省直接結(jié)算，有效減輕了患者的經(jīng)濟(jì)壓力。參保人員應(yīng)了解自身病種是否在目錄內(nèi)，并按規(guī)定程序申請認(rèn)定，以充分享受醫(yī)保待遇。
