門診共濟賬戶是醫(yī)保個人賬戶改革的核心組成部分，2025年在河南開封全面實施后，將實現(xiàn)家庭成員共濟使用、基金統(tǒng)籌管理、保障效能提升三大目標。
門診共濟賬戶是指將原本僅限參保人本人使用的醫(yī)保個人賬戶資金，擴展至家庭成員（如配偶、父母、子女）共濟使用的醫(yī)療保障機制。這一改革旨在優(yōu)化醫(yī)?；鹗褂眯?，減輕參保人員門診醫(yī)療負擔，同時增強家庭整體抗風(fēng)險能力。
（一）賬戶功能與使用范圍
共濟使用范圍
- 參保人可將個人賬戶資金用于支付家庭成員在定點醫(yī)療機構(gòu)的門診、住院費用，以及藥店購藥費用。
- 家庭成員需在同一統(tǒng)籌地區(qū)參加基本醫(yī)保，且已激活醫(yī)保電子憑證或社?？?。
資金劃撥規(guī)則
- 個人賬戶資金由統(tǒng)籌基金按月劃入，劃入比例與參保人年齡、繳費基數(shù)掛鉤（詳見表1）。
- 共濟使用時，優(yōu)先使用個人賬戶資金，不足部分由統(tǒng)籌基金按政策報銷。
表1：2025年河南開封醫(yī)保個人賬戶劃入比例
| 參保人年齡 | 劃入基數(shù)比例 | 月均劃入金額（示例） |
|---|---|---|
| 35歲以下 | 2% | 100元 |
| 35-45歲 | 3% | 150元 |
| 45歲以上 | 4% | 200元 |
- 限制條件
- 不可用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或非醫(yī)療消費。
- 共濟對象需提前通過醫(yī)保APP或線下渠道備案綁定。
（二）政策實施背景與意義
改革動因
- 原個人賬戶使用率低，沉淀資金較多，共濟機制可盤活閑置資金。
- 解決“有病不夠用，無病不能用”的結(jié)構(gòu)性矛盾，提升基金可持續(xù)性。
對參保人的影響
- 年輕健康人群：個人賬戶劃入減少，但家庭成員可共享，家庭整體保障增強。
- 老年及慢性病患者：統(tǒng)籌基金報銷比例提高，門診費用負擔顯著減輕。
表2：改革前后門診費用對比（以開封市職工醫(yī)保為例）
| 費用類型 | 改革前（2024年） | 改革后（2025年） |
|---|---|---|
| 個人賬戶支付 | 僅限本人使用 | 家庭成員共濟使用 |
| 統(tǒng)籌基金報銷 | 起付線高，比例低 | 起付線降低，比例提高 |
| 年度封頂線 | 2萬元 | 5萬元（動態(tài)調(diào)整） |
- 社會效益
- 促進醫(yī)療資源公平分配，緩解“小病大養(yǎng)”現(xiàn)象。
- 推動分級診療，引導(dǎo)基層醫(yī)療機構(gòu)合理接診。
（三）操作指南與注意事項
綁定流程
- 通過“河南醫(yī)?！盇PP上傳家庭成員關(guān)系證明，審核通過后生效。
- 線下可前往醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或合作銀行網(wǎng)點辦理。
使用限制
- 共濟資金不可提現(xiàn)或轉(zhuǎn)移至非醫(yī)保賬戶。
- 跨統(tǒng)籌地區(qū)使用需提前辦理異地就醫(yī)備案。
監(jiān)督與違規(guī)處理
醫(yī)保部門將實時監(jiān)控賬戶使用情況，發(fā)現(xiàn)違規(guī)將追回資金并暫停共濟權(quán)限。
門診共濟賬戶的推出標志著醫(yī)保制度從“個人積累”向“家庭互助”轉(zhuǎn)型，通過優(yōu)化資金配置和擴大保障范圍，切實提升了參保人的獲得感。這一改革不僅體現(xiàn)了醫(yī)保制度的公平性，也為未來深化醫(yī)療保障體系建設(shè)奠定了基礎(chǔ)。
