70%報銷比例，在職1500元、退休2000元封頂，個人賬戶可家庭成員共濟(jì)支付。
2025年海南屯昌縣共濟(jì)門診扣款機(jī)制遵循海南省現(xiàn)行城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險普通門診共濟(jì)保障政策，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生合規(guī)普通門診費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按比例報銷（大共濟(jì)），剩余個人負(fù)擔(dān)部分可由參保人本人或已綁定近親屬的醫(yī)保個人賬戶支付（小共濟(jì)），實現(xiàn)家庭成員間的醫(yī)療費(fèi)用互助共濟(jì)。
一、政策背景與適用人群
- 共濟(jì)門診定義
共濟(jì)門診包含“大共濟(jì)”和“小共濟(jì)”兩部分。大共濟(jì)指門診統(tǒng)籌基金對全體參保人門診費(fèi)用的報銷共濟(jì)；小共濟(jì)指職工醫(yī)保個人賬戶資金可支付近親屬個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，實現(xiàn)家庭互助。 - 政策依據(jù)
屯昌縣執(zhí)行《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險普通門診共濟(jì)保障管理辦法（試行）》，由海南省醫(yī)療保障局、財政廳、衛(wèi)健委聯(lián)合發(fā)布，適用于全省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險參保人員。 - 適用人群
大共濟(jì)適用于所有城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險參保人；小共濟(jì)適用于職工醫(yī)保參保人及其近親屬（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女）。
二、扣款規(guī)則與流程
- 大共濟(jì)扣款規(guī)則
參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生合規(guī)普通門診費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按醫(yī)院級別和比例報銷，個人支付部分可由個人賬戶或現(xiàn)金支付。不同級別醫(yī)院報銷比例如下表所示：
醫(yī)院級別 | 起付標(biāo)準(zhǔn)（元） | 統(tǒng)籌基金報銷比例 | 個人支付比例 | 年度最高支付限額（元） |
|---|---|---|---|---|
一級及以下 | 10 | 70% | 30% | 在職1500，退休2000 |
二級 | 50 | 60% | 40% | 在職1500，退休2000 |
三級 | 100 | 50% | 50% | 在職1500，退休2000 |
小共濟(jì)扣款規(guī)則
職工醫(yī)保個人賬戶資金可用于支付本人及已綁定近親屬的以下費(fèi)用：- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；
- 定點(diǎn)零售藥店購藥、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用；
- 家庭成員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費(fèi)；
- 其他符合國家、省規(guī)定的費(fèi)用。
扣款流程
參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，合規(guī)費(fèi)用由統(tǒng)籌基金和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；個人負(fù)擔(dān)部分優(yōu)先使用本人個人賬戶資金，不足時可使用已綁定近親屬的個人賬戶資金支付，全程實現(xiàn)即時結(jié)算。異地就醫(yī)已聯(lián)網(wǎng)地區(qū)可直接結(jié)算，未聯(lián)網(wǎng)需墊付后2年內(nèi)憑票據(jù)報銷。
三、實際操作注意事項
- 賬戶綁定要求
職工醫(yī)保參保人需通過海南醫(yī)保公共服務(wù)平臺或指定渠道辦理“家庭共濟(jì)關(guān)系綁定”，提供近親屬關(guān)系證明，綁定成功后方可使用個人賬戶支付其費(fèi)用。 - 扣款失敗處理
如因賬戶余額不足、綁定關(guān)系失效或系統(tǒng)故障導(dǎo)致扣款失敗，參保人需以現(xiàn)金支付，后續(xù)可補(bǔ)辦綁定或申請手工報銷。 - 常見問題解答
- 退休人員報銷比例是否不同？
退休人員與在職人員報銷比例相同，但年度限額更高（2000元）。若累計繳費(fèi)年限不足，每少一年報銷比例降低3%。 - 哪些費(fèi)用不納入共濟(jì)門診報銷？
住院期間門診費(fèi)用、已由工傷保險或第三人支付的費(fèi)用、公共衛(wèi)生費(fèi)用、境外就醫(yī)費(fèi)用等不納入報銷范圍。 - 國家談判藥品如何扣款？
使用國家談判藥品需個人先行自付10%，剩余部分按普通門診報銷比例執(zhí)行。
- 退休人員報銷比例是否不同？
海南屯昌縣共濟(jì)門診扣款機(jī)制通過統(tǒng)籌基金與個人賬戶雙軌并行，既提高了參保人門診費(fèi)用保障水平，又促進(jìn)了家庭成員間的醫(yī)療資源共享，實現(xiàn)了“小病不出社區(qū)、大病有保障、家庭可互助”的醫(yī)保改革目標(biāo)。