湖南省特殊病種的費(fèi)用結(jié)算方式主要依據(jù)住院與門(mén)診兩種形式，其核心在于按病種付費(fèi)和醫(yī)保支付比例。
湖南省針對(duì)特殊病種的費(fèi)用結(jié)算方式，旨在通過(guò)規(guī)范化的管理減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。該結(jié)算體系主要分為住院治療和門(mén)診治療兩大類(lèi)，具體方式如下：
一、住院治療的費(fèi)用結(jié)算方式
住院治療的特殊病種主要實(shí)行 按病種付費(fèi) ，即對(duì)特定疾病設(shè)定一個(gè)總的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)?；鸢凑找?guī)定比例進(jìn)行支付。
按病種付費(fèi)的核心原則
- 不設(shè)起付線與項(xiàng)目自付比例 ：參?；颊咴诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、列入按病種收費(fèi)管理范圍內(nèi)的政策費(fèi)用，不區(qū)分甲、乙類(lèi)藥品和診療項(xiàng)目，也不設(shè)置起付線和個(gè)人項(xiàng)目自付比例。
- 費(fèi)用結(jié)算依據(jù) ：應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，以實(shí)際發(fā)生費(fèi)用和病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)兩者中的較低值為結(jié)算依據(jù)?；踞t(yī)保統(tǒng)籌基金則按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。
- 超出費(fèi)用承擔(dān) ：若實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用超出單病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，超出部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。
特殊情況處理
- 可退出按病種付費(fèi)的情形 ：當(dāng)患者因病情需要轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院治療、同次住院需實(shí)施兩個(gè)及以上病種的主要治療方式、或因合并癥等導(dǎo)致診療路徑明顯偏離臨床路徑時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可申請(qǐng)退出按病種付費(fèi)模式。
- 費(fèi)用未達(dá)標(biāo)情況 ：對(duì)于重大疾病，如果當(dāng)次住院費(fèi)用未達(dá)到病種定額標(biāo)準(zhǔn)的50%，則按普通住院補(bǔ)償政策執(zhí)行；若費(fèi)用在50%至定額標(biāo)準(zhǔn)之間，則以定額標(biāo)準(zhǔn)為基數(shù)進(jìn)行補(bǔ)助。
- 費(fèi)用超標(biāo)分擔(dān) ：若住院費(fèi)用超過(guò)病種定額標(biāo)準(zhǔn)，超出部分的新農(nóng)合基金和患者本人分別按50%和30%的比例承擔(dān)，其余部分由醫(yī)院減免優(yōu)惠。
二、門(mén)診治療的費(fèi)用結(jié)算方式
門(mén)診治療的特殊病種（通常稱(chēng)為“門(mén)診慢特病”）則實(shí)行 限額支付 ，即醫(yī)?；鹪谝?guī)定的額度內(nèi)按比例報(bào)銷(xiāo)。
| 特殊病種名稱(chēng) | 醫(yī)?；鹬Ц侗壤?(職工醫(yī)保) | 醫(yī)保基金支付比例 (城鄉(xiāng)居民醫(yī)保) | 備注 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤門(mén)診康復(fù)治療 | 80% | 70% | — |
| 慢性腎功能衰竭(門(mén)診透析治療) | 根據(jù)醫(yī)院等級(jí)，最高可達(dá)90% | 根據(jù)醫(yī)院等級(jí)，最高可達(dá)90% | 異地安置人員按5100元/月執(zhí)行 |
| 肝臟、腎臟、心臟、造血干細(xì)胞移植術(shù)后的抗排異治療 | — | — | — |
| 高血壓?、笃冢ㄓ胁l(fā)癥之一） | — | — | — |
| 糖尿?。ê喜⒏腥净蛴胁l(fā)癥之一） | — | — | — |
| 冠心病 | — | — | — |
| 血友病 | — | — | 急性出血期按實(shí)際發(fā)生額計(jì)算 |
| 精神分裂癥及情感性精神病 | 100% | — | — |
| 肺結(jié)核 | — | — | — |
| 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有并發(fā)癥之一） | — | — | — |
| 慢性再生障礙性貧血 | — | — | — |
| 肝硬化 | — | — | — |
注：以上表格數(shù)據(jù)為示例，具體病種范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)請(qǐng)以長(zhǎng)沙市醫(yī)療保障局發(fā)布的《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病病種范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》為準(zhǔn)。
湖南省特殊病種的費(fèi)用結(jié)算方式通過(guò)住院按病種付費(fèi)和門(mén)診限額支付相結(jié)合的形式，構(gòu)建了一個(gè)較為完善的保障體系。這一模式不僅簡(jiǎn)化了結(jié)算流程，更重要的是通過(guò)明確的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)和支付比例，有效控制了醫(yī)療成本，切實(shí)保障了參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益。