通常情況下，2025年在深圳被認(rèn)定為門特病的參保人在符合條件的私立醫(yī)院就醫(yī)，其醫(yī)療費(fèi)用可以按規(guī)定進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷。
在2025年，深圳的門診特定病種（簡(jiǎn)稱門特病）患者是否能在私立醫(yī)院報(bào)銷費(fèi)用，核心在于該私立醫(yī)院是否被納入深圳市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，并且具備提供相應(yīng)門特病種服務(wù)的資格。參保人首先需要在具有認(rèn)定資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成門特病的審核確認(rèn)，之后在選定的或符合規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括符合條件的私立醫(yī)院）發(fā)生的、符合醫(yī)保目錄和支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，可以享受相應(yīng)的報(bào)銷待遇。報(bào)銷比例和年度支付限額根據(jù)門特病種的類別（一類或二類）以及參保人的具體情況（如在職、退休等）而定 。
一、 門特病種分類與認(rèn)定
病種分類 深圳市統(tǒng)一執(zhí)行廣東省規(guī)定的門診特定病種范圍，并將其分為兩類，主要涵蓋重特大疾病和部分慢性病。不同類別的門特病在報(bào)銷比例和管理上有所區(qū)別 。
分類
主要病種示例
特點(diǎn)
一類門診特定病種
惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病等
通常為重特大疾病，報(bào)銷比例較高，管理相對(duì)嚴(yán)格
二類門診特定病種
高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎等
覆蓋范圍較廣的慢性病，需進(jìn)行待遇認(rèn)定
認(rèn)定流程 參保人需先完成門特病的認(rèn)定，才能享受相應(yīng)待遇。認(rèn)定通常需要在具有資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，提交疾病診斷證明、病歷、檢驗(yàn)檢查報(bào)告等材料 。部分病種可能支持線上申請(qǐng) 。
認(rèn)定機(jī)構(gòu)資格 并非所有醫(yī)院都能進(jìn)行門特病認(rèn)定，必須是深圳市醫(yī)保部門指定的、具備相應(yīng)病種服務(wù)資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 。
二、 私立醫(yī)院報(bào)銷的核心條件
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格 這是最關(guān)鍵的前提。私立醫(yī)院必須是深圳市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并且其定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議中包含了門診特定病種的服務(wù)項(xiàng)目。只有具備此資格，才能為門特病患者提供記賬服務(wù)或支持后續(xù)的手工報(bào)銷 。
就醫(yī)與費(fèi)用結(jié)算
- 直接結(jié)算：在已開(kāi)通門特病聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)私立醫(yī)院就醫(yī)，參保人只需支付個(gè)人自付部分，其余符合規(guī)定的費(fèi)用由醫(yī)保基金與醫(yī)院直接結(jié)算。
- 手工報(bào)銷：如果因門特病種未納入直接結(jié)算范圍或系統(tǒng)故障等原因未能記賬，參保人可保留好票據(jù)和資料，向深圳市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用手工（零星）報(bào)銷 。
報(bào)銷范圍與限制 并非所有在私立醫(yī)院產(chǎn)生的費(fèi)用都能報(bào)銷。報(bào)銷范圍需符合國(guó)家和廣東省的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)（“三個(gè)目錄”）。超出目錄范圍或不符合門特病治療方案的費(fèi)用，需由個(gè)人承擔(dān)。
報(bào)銷條件
具體說(shuō)明
醫(yī)院資格
必須是深圳市醫(yī)保定點(diǎn)私立醫(yī)院，且具備門特病服務(wù)資質(zhì)
病種認(rèn)定
參保人已完成所患門特病的醫(yī)保待遇認(rèn)定
費(fèi)用范圍
符合“三個(gè)目錄”規(guī)定，屬于門特病治療必需的醫(yī)療費(fèi)用
結(jié)算方式
優(yōu)先在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院直接刷卡結(jié)算，否則申請(qǐng)手工報(bào)銷
三、 報(bào)銷待遇與額度
- 報(bào)銷比例一類門診特定病種的報(bào)銷比例通常較高，且不設(shè)起付線。二類門診特定病種的報(bào)銷比例會(huì)根據(jù)參保人類型（如在職職工、退休人員）和就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別有所不同 。
年度支付限額 每個(gè)門特病種都有相應(yīng)的年度醫(yī)保基金支付限額。一類門特病的年度支付限額計(jì)入基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付限額內(nèi)。參保人連續(xù)參加基本醫(yī)保的時(shí)間可能影響其年度報(bào)銷額度 。
政策連續(xù)性 現(xiàn)行的《深圳市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法》自2023年10月1日起實(shí)施，有效期5年，因此在2025年該政策依然有效 。具體的門特病種范圍、報(bào)銷比例和額度等細(xì)則，以深圳市醫(yī)療保障局發(fā)布的最新官方文件為準(zhǔn)。
2025年在深圳，門特病患者能否在私立醫(yī)院報(bào)銷，根本在于該私立醫(yī)院是否為具備門特病服務(wù)資格的醫(yī)保定點(diǎn)單位。參保人必須先完成門特病認(rèn)定，之后在符合條件的定點(diǎn)私立醫(yī)院發(fā)生的、符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，即可按規(guī)定享受醫(yī)保報(bào)銷待遇，包括直接結(jié)算或申請(qǐng)手工報(bào)銷，具體的報(bào)銷比例和額度則依據(jù)病種分類和個(gè)人參保情況而定。