67種。
自2025年1月1日起，甘肅省慶陽市開始執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病保障政策，將職工和居民的門診慢特病病種統(tǒng)一擴(kuò)大至67種 。此項(xiàng)政策調(diào)整旨在為更多患有慢性病、特殊病的參保人員提供長期、穩(wěn)定的醫(yī)療費(fèi)用保障，減輕其就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。參保人員可按規(guī)定申請認(rèn)定，享受相應(yīng)的醫(yī)保基金支付待遇。
（一） 病種范圍與分類
2025年慶陽市執(zhí)行的門診慢特病病種覆蓋范圍廣泛，總計(jì)67種，涵蓋了多種常見及重大慢性疾病 。根據(jù)疾病特點(diǎn)和管理需要，這些病種可進(jìn)行大致分類：
- 重大慢性疾病：主要包括血友病、惡性腫瘤（含門診治療、放化療）、白血病（門診治療）、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（含伴并發(fā)癥）、器官移植抗排異治療等 。這些疾病通常病情嚴(yán)重，治療費(fèi)用高昂，需要長期甚至終身治療。
常見慢性病：如高血壓、糖尿病（含伴有并發(fā)癥）、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、腦血管病后遺癥、慢性肝炎、慢性腎功能衰竭（含尿毒癥透析）等。這些疾病發(fā)病率高，患者群體龐大，規(guī)范管理對預(yù)防并發(fā)癥至關(guān)重要。 3. 其他特定疾病：還包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、帕金森病、癲癇、精神分裂癥、肺結(jié)核等，涉及神經(jīng)系統(tǒng)、精神、呼吸、免疫等多個(gè)系統(tǒng)。
（二） 待遇保障標(biāo)準(zhǔn)
新的門診慢特病政策在支付標(biāo)準(zhǔn)上進(jìn)行了統(tǒng)一和優(yōu)化，提高了保障水平。
- 報(bào)銷比例：門診慢特病報(bào)銷不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的政策范圍內(nèi)基金支付比例分別達(dá)到85%和70% 。對于血友病、惡性腫瘤門診治療、白血病門診治療等10個(gè)最嚴(yán)重的病種，支付比例更高，職工可達(dá)90%，居民可達(dá)80% 。
- 支付限額：統(tǒng)籌基金年度支付限額執(zhí)行全省統(tǒng)一規(guī)定，具體標(biāo)準(zhǔn)與病種相關(guān)。
- 異地就醫(yī)：對于需要異地就醫(yī)的參保人員，若就醫(yī)地有相應(yīng)門診慢特病病種，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定；若沒有，則執(zhí)行參保地（慶陽市）規(guī)定 。目前，包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療在內(nèi)的10個(gè)病種已實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算 。
下表對比了部分重點(diǎn)病種在職工與居民醫(yī)保間的待遇差異：
病種類別 | 具體病種示例 | 職工醫(yī)保支付比例 | 居民醫(yī)保支付比例 | 是否設(shè)起付線 |
|---|---|---|---|---|
一般慢特病 | 高血壓、糖尿病等 | 85% | 70% | 否 |
嚴(yán)重慢特病 | 血友病、惡性腫瘤（放化療）、白血?。ㄩT診治療）等 | 90% | 80% | 否 |
特殊治療 | 器官移植抗排異治療 | 85%或90% (依具體政策) | 70%或80% (依具體政策) | 否 |
（三） 經(jīng)辦管理與申請
為確保政策順利實(shí)施，慶陽市同步印發(fā)了新的經(jīng)辦管理規(guī)程 。
- 申請認(rèn)定：參保人員需按規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請，并提供相關(guān)病歷資料，依據(jù)《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行認(rèn)定 。
- 復(fù)審期限：已通過認(rèn)定的參保人員，其病種復(fù)審期限從2025年1月起重新計(jì)算，部分長期有效的病種除外 。
- 病種變更：如病情發(fā)生變化需要變更門診慢特病病種，可按規(guī)定申請變更 。對于部分原已認(rèn)定的病種，將直接對應(yīng)轉(zhuǎn)換為新政策下的相應(yīng)病種，無需重新申辦 。
2025年慶陽市門診慢特病政策的調(diào)整，標(biāo)志著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在慢性病管理方面邁出了重要一步。通過統(tǒng)一擴(kuò)大病種范圍至67種、提高支付比例、優(yōu)化經(jīng)辦流程，政策更加注重公平性與可及性，有效提升了參保群眾對慢性病、特殊病的醫(yī)療保障水平，讓惠民政策真正落到實(shí)處。