需在定點(diǎn)民營(yíng)醫(yī)院就診
2025年福建龍巖門診特殊病種（門特） 在民營(yíng)醫(yī)院的報(bào)銷需滿足該醫(yī)院為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的前提，非定點(diǎn)民營(yíng)醫(yī)院費(fèi)用不予報(bào)銷。參保人員需在定點(diǎn)民營(yíng)醫(yī)院就診，且費(fèi)用符合醫(yī)保目錄范圍（含藥品、診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施），方可按規(guī)定比例報(bào)銷。
一、報(bào)銷基本條件
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格
民營(yíng)醫(yī)院需經(jīng)醫(yī)保部門認(rèn)定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具體名單可通過(guò)龍巖市醫(yī)保局官網(wǎng)、微信公眾號(hào)或咨詢熱線查詢。醫(yī)保目錄范圍內(nèi)費(fèi)用
- 藥品：僅限甲類藥品全額納入報(bào)銷，乙類藥品需個(gè)人先自付10%后再按比例報(bào)銷，滋補(bǔ)類、果味制劑等藥品不予報(bào)銷。
- 診療項(xiàng)目：需符合《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》，如惡性腫瘤放療、腎透析等門特項(xiàng)目，非必要或自費(fèi)項(xiàng)目（如護(hù)工費(fèi)、電視費(fèi)）不報(bào)銷。
- 服務(wù)設(shè)施：僅限住院床位費(fèi)或門急診留觀床位費(fèi)，轉(zhuǎn)診交通費(fèi)、空調(diào)費(fèi)等不予報(bào)銷。
二、門特報(bào)銷比例與限額
（1）職工醫(yī)保門特報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型 | 在職職工報(bào)銷比例 | 退休職工報(bào)銷比例 | 起付線 | 年度限額 |
|---|---|---|---|---|
| 一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院 | 60% | 70% | 2000元 | 2000-5000元 |
| 二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院 | 55% | 65% | 2000元 | 2000-5000元 |
| 三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院 | 50% | 60% | 2000元 | 2000-5000元 |
（2）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門特報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
| 病種類型 | 基層定點(diǎn)醫(yī)院（一級(jí)） | 二級(jí)及以上醫(yī)院 | 起付線 | 年度限額 |
|---|---|---|---|---|
| 高血壓、糖尿病 | 90% | 50% | 100元/300元 | 1300元/1800元 |
| 尿毒癥透析、腫瘤放化療 | 82% | 70% | 無(wú) | 與住院累計(jì)40萬(wàn)元 |
三、報(bào)銷流程與注意事項(xiàng)
就診結(jié)算
- 市內(nèi)定點(diǎn)民營(yíng)醫(yī)院：持醫(yī)保電子憑證或社?？?/strong>直接結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)扣除自付部分。
- 異地就醫(yī)：需先通過(guò)“國(guó)家異地就醫(yī)備案小程序”備案，備案后可跨省直接結(jié)算；未備案需回參保地醫(yī)保局手工報(bào)銷，提交票據(jù)、費(fèi)用清單等材料。
特殊規(guī)定
- “兩病”患者：高血壓、糖尿病等門特在基層定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷比例提高至90%，乙類藥品自付10%后再按比例報(bào)銷。
- 大病保險(xiǎn)疊加：門特費(fèi)用超過(guò)基本醫(yī)保年度限額后，可進(jìn)入大病保險(xiǎn)報(bào)銷，起付線5000元，5001-10000元報(bào)65%，10001元以上部分報(bào)50%-70%，年封頂25萬(wàn)元。
參保人員在選擇民營(yíng)醫(yī)院就診前，建議確認(rèn)其定點(diǎn)資格及門特病種報(bào)銷范圍，優(yōu)先使用目錄內(nèi)藥品和診療項(xiàng)目，以最大化報(bào)銷比例。如有疑問(wèn)，可撥打龍巖市醫(yī)保咨詢熱線12345轉(zhuǎn)醫(yī)保專線查詢。
