需在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店，憑認(rèn)定資格和處方購(gòu)藥，實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算。
2025年，在廣東清遠(yuǎn)，門特病患者購(gòu)買藥品需遵循特定流程，核心在于資格認(rèn)定、定點(diǎn)就醫(yī)購(gòu)藥以及費(fèi)用結(jié)算方式?；颊呤紫缺仨毥?jīng)過門特病種資格認(rèn)定，獲得相應(yīng)待遇資格。購(gòu)藥時(shí)，必須在選定的門特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或已開通相關(guān)服務(wù)的定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行，憑醫(yī)生開具的處方購(gòu)買符合醫(yī)保目錄的藥品。關(guān)鍵的變化在于，通過“雙通道”電子處方流轉(zhuǎn)等機(jī)制，許多購(gòu)藥費(fèi)用可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保直接結(jié)算，患者只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，無需再全額墊付后回醫(yī)保部門報(bào)銷 。這大大簡(jiǎn)化了流程，提高了便利性。
（一） 門特病資格認(rèn)定與選點(diǎn)管理
- 申請(qǐng)與認(rèn)定：參保人需先申請(qǐng)門特病種資格。符合條件的患者可前往廣東省內(nèi)二級(jí)或以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)，由醫(yī)院受理，醫(yī)保部門審核，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)院受理+醫(yī)保審核”，部分情況可即辦即享受待遇 。
- 選點(diǎn)就醫(yī)管理：自2025年7月1日起，清遠(yuǎn)市對(duì)包括惡性腫瘤放化療在內(nèi)的8類門特病種實(shí)行選點(diǎn)就醫(yī)管理 。這意味著患者需要選定1家或幾家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其門特病的就診醫(yī)院，后續(xù)的診療和處方開具需在選定的機(jī)構(gòu)進(jìn)行。
- 年度支付限額與報(bào)銷比例：不同門特病種有相應(yīng)的年度支付限額。例如，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的“糖尿病”病種年度支付限額為1000元 。在一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院就診時(shí)，符合醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用，報(bào)銷比例分別為90%、75%、65% 。
（二） 購(gòu)藥渠道與結(jié)算方式
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥：最傳統(tǒng)的購(gòu)藥方式是在選定的定點(diǎn)醫(yī)院藥房憑處方購(gòu)買，費(fèi)用直接刷卡結(jié)算。
- 定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥（“雙通道”）：對(duì)于使用“雙通道”管理藥品（如部分高值、抗癌藥）的患者，醫(yī)生可開具電子外配處方?；颊邞{此電子處方到指定的“雙通道”定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥 。這是2025年便利化的重要體現(xiàn)。
直接結(jié)算與報(bào)銷流程：在已備案的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（含跨市）購(gòu)藥，只要符合規(guī)定，均可實(shí)現(xiàn)醫(yī)保直接結(jié)算，無需墊付 。對(duì)于在市外地區(qū)選定的門特醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)并外配處方購(gòu)藥的情況，仍需按原流程辦理報(bào)銷 。
（三） 不同購(gòu)藥渠道對(duì)比
對(duì)比項(xiàng) | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房 | “雙通道”定點(diǎn)零售藥店 | 普通定點(diǎn)零售藥店 |
|---|---|---|---|
主要適用藥品 | 常規(guī)門特用藥 | “雙通道”管理藥品（如特定抗癌藥） | 基本醫(yī)保目錄內(nèi)藥品（需有處方） |
處方來源 | 就診醫(yī)生開具 | 醫(yī)生開具電子外配處方 | 醫(yī)生開具紙質(zhì)或電子處方 |
結(jié)算方式 | 醫(yī)保直接結(jié)算 | 醫(yī)保直接結(jié)算 | 醫(yī)保直接結(jié)算（需開通門診統(tǒng)籌） |
便利性 | 需在醫(yī)院內(nèi)完成 | 可憑電子處方在指定藥店購(gòu)藥，更靈活 | 購(gòu)藥地點(diǎn)更廣泛，但需確認(rèn)藥店資質(zhì) |
是否需選點(diǎn) | 是（必須在選定的門特就醫(yī)機(jī)構(gòu)） | 是（處方來自選定的門特就醫(yī)機(jī)構(gòu)） | 否（但購(gòu)藥需有有效處方） |
隨著2025年清遠(yuǎn)市醫(yī)保政策的推進(jìn)，特別是“雙通道”電子處方流轉(zhuǎn)和門特病種選點(diǎn)就醫(yī)管理的實(shí)施，門特病患者購(gòu)藥的流程正朝著更便捷、更高效的方向發(fā)展。通過資格認(rèn)定、選定定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、利用電子處方，患者能夠在定點(diǎn)醫(yī)院或指定藥店實(shí)現(xiàn)藥品費(fèi)用的直接結(jié)算，顯著減輕了墊資壓力和報(bào)銷奔波。關(guān)鍵在于了解自身病種的管理要求，選擇合適的購(gòu)藥渠道，并確保在合規(guī)的流程下操作。
