基礎(chǔ)材料+醫(yī)療證明+審批表格
2025年山東菏澤辦理特殊門診需準(zhǔn)備基礎(chǔ)身份材料、醫(yī)療診斷證明、病歷與檢查報告及審批表格四類核心資料，具體包括身份證、醫(yī)?？ā⒍壖耙陨厢t(yī)院診斷證明、相關(guān)病種檢查報告、《特殊病種門診治療審批表》等，部分特殊情況需補充輔助材料。
一、核心材料清單
1. 基礎(chǔ)身份材料
| 材料名稱 | 具體要求 | 備注 |
|---|---|---|
| 身份證 | 原件及復(fù)印件（正反面） | 未成年人可提供戶口本 |
| 醫(yī)?？?醫(yī)保電子憑證 | 需激活并正常參保 | 確保無欠費或斷繳記錄 |
| 1寸免冠照片 | 近期白底照片2張（部分支持電子照） | 用于《特殊病種門診專用病歷》制作 |
2. 醫(yī)療診斷證明
- 診斷證明書：由二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具，需明確疾病名稱、診斷日期，并加蓋醫(yī)院公章或診斷專用章，有效期6個月內(nèi)。
- 病種對應(yīng)材料：
- 高血壓：非同日三次診室血壓記錄或心臟彩超報告；
- 糖尿?。簝纱戊o脈血糖檢查報告（空腹/隨機(jī)血糖）；
- 惡性腫瘤：病理檢查報告或CT/MRI影像學(xué)報告；
- 慢性腎?。耗虻鞍锥繖z測單或腎功能檢查報告。
3. 病歷與檢查報告
- 住院病歷：近兩年連續(xù)治療的出院小結(jié)、手術(shù)記錄（若有住院史）；
- 門診病歷：包含三次以上就診記錄及用藥明細(xì)；
- 檢查報告：近3個月內(nèi)的針對性檢查結(jié)果（如血常規(guī)、影像學(xué)報告等），需加蓋醫(yī)院檢查科室章。
4. 審批表格與輔助材料
- 《特殊病種門診治療審批表》：由經(jīng)治醫(yī)師填寫并簽字，醫(yī)院醫(yī)?？茖徍松w章；
- 異地就醫(yī)備案材料：異地安置人員需提供居住證明或單位證明；
- 代辦材料：委托他人辦理時需提供代辦人身份證及授權(quán)委托書。
二、材料準(zhǔn)備注意事項
1. 材料時效性
- 檢查報告、診斷證明需在3個月內(nèi)開具，過期需重新檢測；
- 病歷資料需提供近兩年連續(xù)治療記錄，中斷治療可能影響審批。
2. 格式規(guī)范
- 復(fù)印件需清晰完整，注明“與原件一致”并簽字；
- 電子病歷需打印為紙質(zhì)版并加蓋醫(yī)院公章，微信截圖或未蓋章材料無效。
3. 特殊病種附加要求
| 病種類型 | 附加材料要求 |
|---|---|
| 精神障礙 | 《精神障礙診斷與分類》手冊編號 |
| 罕見病 | 國家衛(wèi)健委《罕見病目錄》證明及基因檢測報告 |
| 術(shù)后康復(fù) | 手術(shù)記錄及后續(xù)復(fù)診計劃 |
辦理特殊門診時，建議提前通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP查詢當(dāng)?shù)夭》N目錄，確認(rèn)材料齊全后，可選擇線上預(yù)審（通過醫(yī)保平臺上傳材料）或線下提交（至定點醫(yī)院醫(yī)?？疲?。材料審核通過后，持《特殊病種門診專用病歷》即可在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受報銷待遇，有效減輕長期治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。