石家莊市2025年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種目錄共3類，涵蓋惡性腫瘤、慢性腎衰竭、器官移植術(shù)后三大類病種。
石家莊市特殊病種目錄是基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障的重要內(nèi)容，關(guān)系到參保人員門診大額醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷與待遇享受。目前，石家莊市特殊病種分為需門診放化療的惡性腫瘤（含白血病、腦瘤）、需門診透析的慢性腎衰竭、需門診抗排異治療的器官移植術(shù)后三大類，每類病種均明確了認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、就醫(yī)管理、支付范圍和報(bào)銷限額。如2025年新目錄未發(fā)布，則繼續(xù)沿用現(xiàn)行目錄。
一、特殊病種目錄及范圍
需門診放化療的惡性腫瘤（含白血病、腦瘤）
- 包括各類惡性腫瘤，如肺癌、胃癌、肝癌、乳腺癌、白血病、腦瘤等，需在門診進(jìn)行放療或化療。
- 認(rèn)定需提供病理學(xué)檢查報(bào)告或影像學(xué)檢查報(bào)告，由二級(jí)及以上協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷證明并經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
- 支付范圍包括放療費(fèi)用、抗腫瘤藥品、保肝藥品、升白細(xì)胞藥品、止痛藥品、相關(guān)化驗(yàn)檢查及一次性醫(yī)用材料等。
需門診透析的慢性腎衰竭
- 適用于因慢性腎功能衰竭需長(zhǎng)期門診血液透析或腹膜透析的患者。
- 認(rèn)定需提供腎B超報(bào)告、透析記錄、相關(guān)化驗(yàn)報(bào)告等。
- 支付范圍包括透析費(fèi)用、促紅細(xì)胞生成素、補(bǔ)鐵制劑、補(bǔ)鈣制劑、維生素D、降壓藥物、抗凝劑及血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能檢查等。
需門診抗排異治療的器官移植術(shù)后
- 適用于腎移植、肝移植、心臟移植等術(shù)后需長(zhǎng)期服用免疫抑制藥物的患者。
- 認(rèn)定需提供全部住院病歷復(fù)印件及二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明。
- 支付范圍包括免疫抑制藥、腎上腺皮質(zhì)激素類、中成藥百令膠囊、蟲草菌發(fā)酵制劑、藥物濃度測(cè)定、移植器官B超、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能檢查及一次性醫(yī)用材料等。
二、特殊病種認(rèn)定與就醫(yī)管理
認(rèn)定流程
- 參保職工患特殊病種后，由所在單位每月10日前向同級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交認(rèn)定申請(qǐng)表、病歷資料、診斷證明等。
- 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)15個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定，發(fā)放特殊病種就醫(yī)證，認(rèn)定后當(dāng)月起享受待遇，有效期一年，期滿需重新認(rèn)定。
就醫(yī)管理
- 實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，參保職工需選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門診定點(diǎn)，年度內(nèi)不得變更。
- 就醫(yī)時(shí)需持就醫(yī)證、社會(huì)保障卡和醫(yī)保病歷本，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)須因病施治，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保支付范圍。
三、醫(yī)療費(fèi)用支付與報(bào)銷
支付范圍
- 每類特殊病種均有明確的支付范圍，超出范圍費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。
- 器官移植術(shù)后抗排異治療實(shí)行年度限額管理：術(shù)后第一年每月不超過6000元，第二年每月不超過5000元，第三年及以后每月不超過4000元。
報(bào)銷比例與起付線
- 特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)按二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，支付比例按二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
- 費(fèi)用先由個(gè)人墊付，治療終結(jié)后由單位憑相關(guān)材料向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷。
四、城鄉(xiāng)居民與職工醫(yī)保差異
對(duì)比項(xiàng) | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
病種范圍 | 惡性腫瘤、慢性腎衰竭、器官移植術(shù)后 | 通常與職工一致，部分病種報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)不同 |
認(rèn)定流程 | 單位統(tǒng)一申報(bào) | 個(gè)人或社區(qū)（村）申報(bào) |
報(bào)銷比例 | 按二級(jí)醫(yī)院住院標(biāo)準(zhǔn) | 通常低于職工醫(yī)保 |
年度限額 | 器官移植術(shù)后分年限額 | 部分病種限額較低 |
就醫(yī)管理 | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，年度不變 | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，年度不變 |
五、查詢方式與注意事項(xiàng)
線上查詢
可通過河北省醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)、石家莊市醫(yī)療保障局官網(wǎng)或國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP查詢個(gè)人特殊病種備案及待遇信息。
線下查詢
攜帶社會(huì)保障卡或身份證到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科查詢。
注意事項(xiàng)
- 特殊病種認(rèn)定需真實(shí)材料，嚴(yán)禁弄虛作假。
- 就醫(yī)須在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，非定點(diǎn)費(fèi)用不予報(bào)銷。
- 年度內(nèi)有效，期滿需及時(shí)重新認(rèn)定。
石家莊市特殊病種目錄是醫(yī)保體系的重要組成部分，科學(xué)合理的目錄設(shè)置與規(guī)范的認(rèn)定報(bào)銷流程，切實(shí)減輕了重大疾病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。隨著醫(yī)保政策的不斷完善，未來目錄范圍與待遇水平有望進(jìn)一步優(yōu)化，為廣大參保人員提供更加全面、公平、高效的醫(yī)療保障服務(wù)。