原則上，目錄外費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，參保人員需自行承擔(dān)。
海南省的基本醫(yī)療保險(xiǎn)遵循“?；尽钡脑瓌t，其報(bào)銷范圍主要限定在國家和省級(jí)制定的醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄（簡稱“三個(gè)目錄”）之內(nèi)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用 。這意味著，對(duì)于門診特殊疾病（門特）治療中產(chǎn)生的、未被納入上述目錄的藥品、檢查、治療或材料等目錄外費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金通常不予直接報(bào)銷?；颊呷暨x擇使用這些目錄外項(xiàng)目，相關(guān)費(fèi)用需由個(gè)人全額自付。盡管海南省在探索特定領(lǐng)域（如針對(duì)特殊群體的醫(yī)藥費(fèi)豁免制度）的改革 ，但截至當(dāng)前信息，尚未有明確政策表明在2025年會(huì)將普遍性的門特目錄外費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金常規(guī)報(bào)銷范疇。具體的門特待遇，如報(bào)銷比例和支付限額，均針對(duì)政策范圍內(nèi)的費(fèi)用設(shè)定 。
一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷原則
“三個(gè)目錄”是核心依據(jù) 醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費(fèi)用必須是“三個(gè)目錄”內(nèi)的合規(guī)費(fèi)用 。這是決定費(fèi)用能否報(bào)銷的首要條件。任何目錄外的支出，無論是否用于治療門特病種，原則上都不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付責(zé)任。
“政策范圍內(nèi)費(fèi)用”定義 “政策范圍內(nèi)費(fèi)用”指在“三個(gè)目錄”內(nèi)，且符合醫(yī)保報(bào)銷規(guī)則（如起付線、支付比例、支付限額等）的醫(yī)療費(fèi)用 。只有這部分費(fèi)用才參與后續(xù)的報(bào)銷計(jì)算，目錄外費(fèi)用不計(jì)入此范圍。
門特待遇的限定性 三亞市參保人員享受的門診特殊病種待遇，其報(bào)銷是針對(duì)政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定進(jìn)行的 。這再次強(qiáng)調(diào)了報(bào)銷的范圍限制，并未包含目錄外項(xiàng)目。
二、門特管理與支付政策
現(xiàn)行管理辦法 海南省執(zhí)行《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病管理暫行辦法》對(duì)門特進(jìn)行管理 。該辦法主要規(guī)范門特的認(rèn)定、就醫(yī)、結(jié)算和目錄內(nèi)費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于目錄外費(fèi)用的處理，通常遵循基本醫(yī)保“目錄內(nèi)報(bào)銷”的總原則。
支付標(biāo)準(zhǔn)與限額 門特的醫(yī)保支付實(shí)行定額管理或限額報(bào)銷 。例如，某些地區(qū)對(duì)二類門特病種設(shè)有年度支付限額 。這些限額針對(duì)的同樣是政策范圍內(nèi)的費(fèi)用，而非總花費(fèi)，目錄外費(fèi)用不占用此限額，但由患者自行承擔(dān)。
異地就醫(yī)結(jié)算 異地居住的參保人員，其門特醫(yī)療費(fèi)用需先墊付，后憑發(fā)票和費(fèi)用明細(xì)回參保地按規(guī)定報(bào)銷 。報(bào)銷審核時(shí)，同樣會(huì)區(qū)分目錄內(nèi)和目錄外費(fèi)用，僅對(duì)符合規(guī)定的目錄內(nèi)費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。
三、費(fèi)用承擔(dān)與潛在補(bǔ)充途徑
個(gè)人自付責(zé)任 對(duì)于治療必需但屬于目錄外的藥品或項(xiàng)目，患者必須自行承擔(dān)全部費(fèi)用。這是目前處理目錄外費(fèi)用最主要的方式。
多層次醫(yī)療保障體系 雖然基本醫(yī)保不報(bào)，但患者可尋求其他途徑分擔(dān)壓力。例如，參加商業(yè)健康保險(xiǎn)（如“惠瓊保”等普惠型保險(xiǎn)），其保障范圍可能包含部分目錄外藥品或費(fèi)用，可作為基本醫(yī)保的有效補(bǔ)充。
政策動(dòng)態(tài)關(guān)注 海南省正在探索建立針對(duì)特殊群體、特定疾病的醫(yī)藥費(fèi)豁免制度 ，未來政策可能有調(diào)整。但截至目前，沒有信息表明2025年三亞會(huì)普遍性地將門特目錄外費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷?；颊邞?yīng)關(guān)注官方發(fā)布的最新政策。
對(duì)比維度 | 目錄內(nèi)費(fèi)用 (政策范圍內(nèi)) | 目錄外費(fèi)用 (政策范圍外) |
|---|---|---|
是否屬于“三個(gè)目錄” | 是 | 否 |
基本醫(yī)?；鹗欠駡?bào)銷 | 是，按規(guī)定比例和限額報(bào)銷 | 原則上否，需個(gè)人全額自付 |
是否計(jì)入門特年度支付限額 | 是 | 否，不占用醫(yī)保限額 |
費(fèi)用性質(zhì) | 合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用 | 非合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用 |
患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) | 按比例分擔(dān)（自付部分） | 全額承擔(dān) |
結(jié)算方式 | 可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷卡結(jié)算（一站式服務(wù)） | 通常需先墊付，后視情況憑票據(jù)申請(qǐng)其他保險(xiǎn)理賠 |
2025年在海南三亞，基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)門診特殊疾病的保障嚴(yán)格限定在醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄之內(nèi)。對(duì)于治療這些疾病所產(chǎn)生的目錄外費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不承擔(dān)支付責(zé)任，相關(guān)費(fèi)用需由參保人員個(gè)人自行承擔(dān)?；颊咴谶x擇治療方案和藥品時(shí)，應(yīng)充分了解其是否在醫(yī)保目錄內(nèi)，以預(yù)估個(gè)人負(fù)擔(dān)?？煽紤]利用商業(yè)健康保險(xiǎn)等補(bǔ)充性保障來應(yīng)對(duì)目錄外的高額醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)。