一類病種不設(shè)起付線，二類病種城鄉(xiāng)居民年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)為200元。
青海省2025年門診慢特病政策延續(xù)了分類保障機(jī)制，根據(jù)疾病嚴(yán)重程度和醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，將門診慢特病分為一類和二兩類病種，實(shí)行差異化的起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例，旨在減輕參?；颊咛貏e是重特大疾病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。
一、門診慢特病病種分類
青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病病種統(tǒng)一分為以下兩類：
1. 一類病種（共4種）
一類病種主要包括醫(yī)療費(fèi)用高、治療周期長的重特大疾病，具體包括：
- 血友病
- 惡性腫瘤（含淋巴、白血?。?/li>
- 慢性腎功能衰竭
- 組織器官移植術(shù)后抗排異治療
2. 二類病種（共26種）
二類病種主要包括需要長期門診治療的慢性疾病，具體包括：
- 丙型肝炎
- 慢性阻塞性肺疾病
- 慢性肺原性心臟病
- 慢性風(fēng)濕性心臟病
- 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病
- 慢性乙型肝炎
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（含幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎）
- 慢性腎炎
- 腦血管疾病后遺癥
- 精神與行為障礙
- 痛風(fēng)
- 肝硬化
- 癲癇
- 結(jié)核病
- 再生障礙性貧血
- 帕金森病
- 消化性潰瘍
- 阿爾茨海默病
- 腦性癱瘓
- 糖尿病
- 高血壓
二、門診慢特病保障政策
青海省對(duì)門診慢特病實(shí)行差異化的保障政策，根據(jù)病種分類和參保人員類型，設(shè)置不同的起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例和支付限額。
1. 一類病種保障政策
一類病種享受較高水平的醫(yī)療保障，具體政策如下：
保障項(xiàng)目 | 具體標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|
起付標(biāo)準(zhǔn) | 不設(shè)起付線 |
報(bào)銷比例 | 按照各統(tǒng)籌地區(qū)職工和全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院政策規(guī)定報(bào)銷 |
最高支付限額 | 每人每年10萬元 |
保障范圍 | 與疾病相關(guān)的檢查、檢驗(yàn)、藥品、治療、耗材等醫(yī)療費(fèi)用 |
2. 二類病種保障政策
二類病種根據(jù)參保人員類型（城鄉(xiāng)居民、職工）實(shí)行不同的保障政策：
（1）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
保障項(xiàng)目 | 具體標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|
起付標(biāo)準(zhǔn) | 年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)為200元 |
報(bào)銷比例 | 三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%，二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70% |
最高支付限額 | 丙型肝炎、精神與行為障礙、結(jié)核病每人每年5000元；其他病種每人每年3000元；同時(shí)患有兩種以上二類病種的，在支付限額高的病種待遇基礎(chǔ)上，每人每年最高支付限額再增加1000元 |
保障范圍 | 與疾病相關(guān)的檢查、檢驗(yàn)、藥品、治療、耗材等醫(yī)療費(fèi)用 |
（2）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
保障項(xiàng)目 | 具體標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|
支付方式 | 參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人賬戶上年度累計(jì)結(jié)余支付，結(jié)余不足1000元（含）時(shí)，政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金報(bào)銷80%，個(gè)人負(fù)擔(dān)20% |
最高支付限額 | 丙型肝炎每人每年20000元；其他病種每人每年5000元；同時(shí)患有兩種以上二類病種的，在支付限額高的病種待遇基礎(chǔ)上，每人每年最高支付限額再增加2000元 |
保障范圍 | 與疾病相關(guān)的檢查、檢驗(yàn)、藥品、治療、耗材等醫(yī)療費(fèi)用 |
3. 門診慢特病就醫(yī)管理
青海省對(duì)門診慢特病就醫(yī)管理有明確規(guī)定，確保參?；颊吣軌虮憬菹硎茚t(yī)療保障：
管理項(xiàng)目 | 具體規(guī)定 |
|---|---|
鑒定醫(yī)院 | 具有相關(guān)病種診斷能力的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；跨省異地長期居住人員，鑒定醫(yī)院為當(dāng)?shù)囟?jí)及以上具有相關(guān)病種診斷能力的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
就醫(yī)選擇 | 享受門診慢特病政策的參保患者，可自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)購藥 |
異地就醫(yī) | 享受門診慢特病政策的跨省異地長期居住人員，在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人現(xiàn)金墊付后，再按參保地醫(yī)保政策規(guī)定報(bào)銷 |
費(fèi)用范圍 | 門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用須符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和服務(wù)設(shè)施范圍標(biāo)準(zhǔn)，診療項(xiàng)目、藥品、醫(yī)用耗材的使用必須與病種的診斷相符 |
處方用量 | 門診慢特病處方用量延長至90日用量 |
4. 門診慢特病醫(yī)療救助
重點(diǎn)救助對(duì)象因患基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診特殊病慢性病，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)按政策規(guī)定報(bào)銷后，還可享受醫(yī)療救助：
救助對(duì)象 | 救助政策 |
|---|---|
一類病種 | 按住院醫(yī)療救助政策給予救助 |
二類病種 | 按門診特殊病慢性病醫(yī)療救助政策給予救助 |
青海省2025年門診慢特病政策通過分類保障、差異化待遇的方式，有效減輕了參保患者特別是重特大疾病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯?，為參?；颊咛峁┝烁尤?、便捷的醫(yī)療保障服務(wù)。