一般情況下，新疆鐵門(mén)關(guān)的特需門(mén)診掛號(hào)費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用不能刷醫(yī)保，但后續(xù)符合醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍的藥品、檢查等費(fèi)用可以報(bào)銷(xiāo)。
特需門(mén)診是醫(yī)院為滿(mǎn)足患者特殊醫(yī)療需求而設(shè)置的高級(jí)醫(yī)療服務(wù)門(mén)診，其掛號(hào)費(fèi)等不在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，醫(yī)?；鹬Ц斗秶饕欠匣踞t(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用。不過(guò)，在特需門(mén)診就診后，如果醫(yī)生開(kāi)具的藥品、檢查等項(xiàng)目屬于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)，則可以按照醫(yī)保政策進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。
一、特需門(mén)診介紹
特需門(mén)診具有多方面特點(diǎn)：
- 醫(yī)療團(tuán)隊(duì)級(jí)別高：通常由具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師等高資歷專(zhuān)家出診，能提供更權(quán)威的診療意見(jiàn)。例如一些三甲醫(yī)院的特需門(mén)診，出診專(zhuān)家不少是在行業(yè)內(nèi)有較高知名度、從業(yè)多年的專(zhuān)家 。
- 服務(wù)質(zhì)量?jī)?yōu)越：注重個(gè)性化服務(wù)，患者人數(shù)相對(duì)普通門(mén)診較少，醫(yī)患交流時(shí)間更充裕。醫(yī)生有足夠時(shí)間全面解答患者疑問(wèn)，制定詳細(xì)診療方案 。
- 就診環(huán)境優(yōu)良：候診和就診區(qū)域條件較為優(yōu)越，設(shè)置更注重舒適性，為患者提供更好的醫(yī)療體驗(yàn)。比如有的特需門(mén)診配備了舒適的沙發(fā)、安靜的環(huán)境等。
- 全程導(dǎo)醫(yī)服務(wù)：從掛號(hào)到檢查、取藥，通常提供導(dǎo)醫(yī)陪同服務(wù)，方便患者快捷高效地完成診療流程，減少患者因不熟悉醫(yī)院布局和流程而浪費(fèi)的時(shí)間 。
- 費(fèi)用較高：由于服務(wù)質(zhì)量和資源投入較高，特需門(mén)診的收費(fèi)通常明顯高于普通門(mén)診，一般適用于具有較高支付能力或?qū)︶t(yī)療服務(wù)質(zhì)量要求較高的患者 。
二、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策
醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)有著明確的范圍界定：
- 醫(yī)保 “三大目錄”：是醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄的統(tǒng)稱(chēng)，也是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍。只有在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生符合三大目錄的相關(guān)診療費(fèi)用才能予以報(bào)銷(xiāo) 。
- 醫(yī)保藥品目錄：分為甲類(lèi)和乙類(lèi)兩種。甲類(lèi)藥品（自付比例 0%）參保人使用時(shí)，可以全額納入報(bào)銷(xiāo)范圍，之后按照?qǐng)?bào)銷(xiāo)比例進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。乙類(lèi)藥品（自付比例在 0% - 100% 之間），參保人使用時(shí)需個(gè)人負(fù)擔(dān)一定的比例費(fèi)用，剩下的部分納入報(bào)銷(xiāo)范圍，按規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo) 。
- 診療項(xiàng)目目錄：指臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜且由物價(jià)部門(mén)制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目。通過(guò)此目錄可查看哪些醫(yī)療項(xiàng)目可報(bào)銷(xiāo)，如整容、美容項(xiàng)目等不在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi) 。
- 醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄：指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，在治療時(shí)所選擇的、必須的、適量的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)目錄。主要包括住院床位費(fèi)、門(mén)急診費(fèi)、留觀床位費(fèi)等；不予支付的有轉(zhuǎn)診交通費(fèi)，急救車(chē)費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、膳食費(fèi)等 。
- 起付線與封頂線：醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用有 “起付線” 與 “封頂線” 規(guī)定。只有 “起付線” 標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用才會(huì)報(bào)銷(xiāo)，同時(shí)報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用不會(huì)超過(guò) “封頂線” 。
- 起付線：也稱(chēng) “起付標(biāo)準(zhǔn)”，是指參保人在享受醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)之前需要自己先行支付的費(fèi)用額度。在起付線以下的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付 。
- 封頂線：是醫(yī)保基金的 “最高支付額度”，即參保人在一年度內(nèi)累計(jì)能從醫(yī)?；鹄铽@得報(bào)銷(xiāo)的最高限額。超出最高限額的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金也不予支付 。
- 報(bào)銷(xiāo)比例：醫(yī)療保險(xiǎn)主張 “保而不包”，對(duì)于產(chǎn)生的診療費(fèi)用，會(huì)按照相應(yīng)的比例進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。根據(jù)地區(qū)和要求的不同，醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)比例有所不同，可前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)查詢(xún) 。以新疆鐵門(mén)關(guān)為例，參保職工門(mén)診慢病報(bào)銷(xiāo)比例 85%，門(mén)診大病報(bào)銷(xiāo)比例 95%；參保居民門(mén)診慢病報(bào)銷(xiāo)比例 75%，門(mén)診大病報(bào)銷(xiāo)比例 85% 。
三、鐵門(mén)關(guān)特需門(mén)診醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)具體情況
在鐵門(mén)關(guān)，特需門(mén)診的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)遵循上述普遍規(guī)則：
- 掛號(hào)等特需服務(wù)費(fèi)用：特需門(mén)診的掛號(hào)費(fèi)以及因特需服務(wù)產(chǎn)生的額外費(fèi)用，如優(yōu)先就診、全程導(dǎo)診等服務(wù)產(chǎn)生的費(fèi)用，不在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)，需患者自行承擔(dān) 。
- 后續(xù)診療費(fèi)用：若在特需門(mén)診就診后，進(jìn)行的檢查、藥品等項(xiàng)目符合醫(yī)保 “三大目錄” 范圍，則可按鐵門(mén)關(guān)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策報(bào)銷(xiāo)。比如參保職工進(jìn)行符合規(guī)定的檢查、拿取符合醫(yī)保目錄的藥品，按門(mén)診慢病或大病對(duì)應(yīng)的 85% 或 95% 比例報(bào)銷(xiāo)（不設(shè)起付線，門(mén)診慢病按病種單獨(dú)設(shè)置封頂線，門(mén)診大病年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額與住院合并計(jì)算）；參保居民按門(mén)診慢病 75%、門(mén)診大病 85% 的比例報(bào)銷(xiāo)（門(mén)診慢病每個(gè)病種 1000 元，兩個(gè)及以上病種合計(jì)封頂線 2000 元；門(mén)診大病年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額與住院合并計(jì)算） 。
總體而言，新疆鐵門(mén)關(guān)特需門(mén)診本身的掛號(hào)等特需服務(wù)費(fèi)用無(wú)法刷醫(yī)保，但后續(xù)符合醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍的診療費(fèi)用，會(huì)依據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策按比例報(bào)銷(xiāo)，患者在就診時(shí)可提前了解清楚，合理規(guī)劃醫(yī)療支出。