30%-50%
2025年湖北省襄陽(yáng)市針對(duì)門診特殊慢性病（門特）目錄外費(fèi)用的處理機(jī)制，明確由參保人員自付與多層次醫(yī)療保障協(xié)同承擔(dān)，通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)及醫(yī)療救助等渠道實(shí)現(xiàn)費(fèi)用分?jǐn)?/span>，具體比例依據(jù)參保類型及費(fèi)用金額動(dòng)態(tài)調(diào)整。
（一）目錄外費(fèi)用覆蓋范圍與自付比例
基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷規(guī)則
參保人員在門特待遇范圍內(nèi)發(fā)生的目錄外費(fèi)用，需先由個(gè)人自付一定比例后，剩余部分納入統(tǒng)籌基金支付。自付比例根據(jù)參保類型劃分：城鄉(xiāng)職工醫(yī)保：自付比例為30%
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：自付比例為40%
退休人員：自付比例降低5%
參保類型 目錄外費(fèi)用自付比例 年度起付線（元） 年度支付限額（元） 城鄉(xiāng)職工醫(yī)保 30% 1,200 80,000 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 40% 1,500 50,000 退休人員 25% 1,000 90,000 大病保險(xiǎn)補(bǔ)充機(jī)制
當(dāng)目錄外費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人年度自付總額超過(guò)大病保險(xiǎn)起付線時(shí)，可啟動(dòng)二次報(bào)銷。2025年起付線標(biāo)準(zhǔn)為：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：1.2萬(wàn)元
城鄉(xiāng)職工醫(yī)保：2萬(wàn)元
報(bào)銷比例為超額部分的60%-75%，按費(fèi)用梯度遞增。
醫(yī)療救助兜底政策
對(duì)特困人員、低保對(duì)象等困難群體，目錄外費(fèi)用自付部分超過(guò)0.8萬(wàn)元時(shí)，可申請(qǐng)醫(yī)療救助。救助規(guī)則如下：基礎(chǔ)救助：超額部分的70%
重特大疾病再救助：年度累計(jì)救助總額不超過(guò)15萬(wàn)元
救助對(duì)象不設(shè)起付線，不設(shè)年度限額
（二）費(fèi)用結(jié)算流程與特殊情形處理
即時(shí)結(jié)算模式
參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，目錄外費(fèi)用由醫(yī)保系統(tǒng)自動(dòng)按比例分?jǐn)?/span>，個(gè)人僅需支付自付部分。需注意：非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)需先行墊付，后憑票據(jù)回醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)手工報(bào)銷
異地就醫(yī)備案人員按參保地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行
年度清算規(guī)則
年度內(nèi)目錄外費(fèi)用累計(jì)金額跨自然年度重新計(jì)算，但已觸發(fā)大病保險(xiǎn)或醫(yī)療救助的案例需重新審核起付線標(biāo)準(zhǔn)。
（三）政策優(yōu)化方向與風(fēng)險(xiǎn)提示
2025年襄陽(yáng)市試點(diǎn)將部分高價(jià)靶向藥、罕見病用藥納入門特目錄，目錄外費(fèi)用占比預(yù)計(jì)下降15%-20%。但需注意：
非適應(yīng)癥用藥、超說(shuō)明書用量產(chǎn)生的費(fèi)用仍屬目錄外范疇
醫(yī)療美容、康復(fù)保健類項(xiàng)目不納入任何保障范圍
該體系通過(guò)階梯式補(bǔ)償機(jī)制，既保障了門特患者基本醫(yī)療需求，又通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制控制基金支出壓力。參保人員可通過(guò)“鄂匯辦”APP查詢個(gè)人年度費(fèi)用累計(jì)情況，及時(shí)申請(qǐng)多層次保障銜接。