醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)
醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)是指職工醫(yī)保參保人員的個(gè)人賬戶資金可以用于支付其家庭成員（包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女等近親屬）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或在定點(diǎn)零售藥店購買藥品等發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。
一、政策背景和依據(jù)
1. 政策背景
隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展和人民需求的提高，傳統(tǒng)的醫(yī)保個(gè)人賬戶模式逐漸顯現(xiàn)出局限性，主要表現(xiàn)為共濟(jì)性不足，即“有病的不夠用，沒病的不能用”。為了提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，減輕參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)制度更加公平可持續(xù)，國家和地方相繼出臺了一系列政策，推動建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制。
2. 政策依據(jù)
- 《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）：明確提出要將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制。
- 《吉林省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法的通知》（吉政辦發(fā)〔2021〕59號）：提出了改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶、建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制的具體要求。
- 《遼源市建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則》（遼府辦發(fā)〔2023〕15號）：遼源市根據(jù)國家和吉林省的相關(guān)要求，結(jié)合本地實(shí)際，制定了具體的實(shí)施細(xì)則。
二、醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)的具體內(nèi)容
1. 共濟(jì)對象
醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)的對象包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女等近親屬。
2. 使用條件
只有辦理了職工醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)的家庭成員才能享受個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)方案。
3. 使用范圍
- 支付醫(yī)療費(fèi)用：個(gè)人賬戶結(jié)余資金可用于支付家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。
- 購買商業(yè)保險(xiǎn)：部分地區(qū)還允許使用個(gè)人賬戶結(jié)余資金為家庭成員購買商業(yè)保險(xiǎn)。
4. 辦理方式
- 線上辦理：參保人（共濟(jì)人）可通過醫(yī)保服務(wù)平臺APP地方專區(qū)、當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門微信公眾號、網(wǎng)站等渠道，找到“職工醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)”功能模塊，按照提示添加近親屬的信息，完成綁定。
- 線下辦理：對于操作智能設(shè)備困難的老年人等特殊群體，可以選擇線下辦理家庭共濟(jì)業(yè)務(wù)，前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)保大廳或指定服務(wù)窗口，提交相關(guān)證件和材料，完成綁定手續(xù)。
三、醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)的待遇標(biāo)準(zhǔn)
1. 普通門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：在一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購藥不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元。
- 支付比例：在職職工在一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例分別為60%、55%、50%，退休人員在此基礎(chǔ)上提高5%。
- 年度支付限額：年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金最高支付限額為1000元，不計(jì)入職工醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。
2. 門診慢性病統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 病種范圍：門診慢性病執(zhí)行病種共27種。
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：在一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200元、300元、400元。
- 支付比例：超過起付標(biāo)準(zhǔn)后由基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付，支付比例統(tǒng)一為60%。
- 年度支付限額：年度統(tǒng)籌基金最高支付限額不超過該病種最高限額標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)患有多種門診慢性病統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額為6000元。
3. 特殊疾病門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 病種范圍：門診特殊疾病執(zhí)行病種共55種。
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：起付標(biāo)準(zhǔn)與住院起付標(biāo)準(zhǔn)一致，一個(gè)自然年度只計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，不計(jì)入同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院次數(shù)。
- 支付比例：支付比例按同級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例執(zhí)行。
- 年度支付限額：統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計(jì)算。
四、醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)的監(jiān)管與服務(wù)
1. 監(jiān)管措施
- 建立個(gè)人賬戶全流程動態(tài)監(jiān)督管理機(jī)制，與個(gè)人賬戶誠信體系結(jié)合，加強(qiáng)對個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。
- 建立對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的考核評價(jià)機(jī)制，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)診療服務(wù)行為。
2. 服務(wù)措施
- 提供線上服務(wù)渠道，方便參保人員申請建立個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)使用賬號，登記家庭成員信息。
- 對于未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的情況，參保人員可憑醫(yī)保憑證、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)、病例等材料到屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。
通過建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制，特別是醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)方案，可以更好地發(fā)揮醫(yī)保基金的互助共濟(jì)作用，減輕參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，促進(jìn)醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展。