申請(qǐng)人身份證或社保卡復(fù)印件、按要求填寫的門診慢特病申請(qǐng)表、信用承諾書，以及由醫(yī)院蓋章確認(rèn)的相關(guān)醫(yī)療文書等資料。
在 2025 年于湖南長沙辦理特殊病種，參?；颊撸ɑ蛭写k人）需向初審鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，準(zhǔn)備相應(yīng)資料。職工醫(yī)保的初審鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)為二級(jí)及以上定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，居民醫(yī)保則為二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。所需資料具體如下：
身份證明材料
- 申請(qǐng)人身份證或社?？◤?fù)印件：提供清晰的申請(qǐng)人身份證正反面復(fù)印件，或社保卡的正反面復(fù)印件。復(fù)印件需能清晰展現(xiàn)個(gè)人信息，如姓名、身份證號(hào)、照片等，用以證明申請(qǐng)人的身份及參保資格。
特定表格填寫
- 按要求填寫門診慢特病申請(qǐng)表：申請(qǐng)表涵蓋患者基本信息，如姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、參保類型等；申請(qǐng)病種信息，需明確填寫申請(qǐng)的特殊病種類別；病情描述部分，應(yīng)簡要闡述患病歷程、癥狀表現(xiàn)及目前治療情況等內(nèi)容。填寫務(wù)必準(zhǔn)確、完整，不得有遺漏或錯(cuò)誤信息。
- 按要求填寫信用承諾書：承諾書中，申請(qǐng)人需保證所提供資料真實(shí)合法有效，知悉若存在弄虛作假行為，將承擔(dān)相應(yīng)后果及法律責(zé)任。申請(qǐng)人需手寫簽名并注明日期，確保承諾的嚴(yán)肅性。
相關(guān)醫(yī)療文書
由醫(yī)院蓋章確認(rèn)的與申請(qǐng)病種有關(guān)的醫(yī)療文書資料，具體如下表所示：
| 醫(yī)療文書類型 | 說明 | 舉例 |
|---|---|---|
| 出院記錄 | 包含患者住院期間病情診斷、治療過程、出院時(shí)病情狀況等 | 某患者因糖尿病住院，出院記錄記載住院期間血糖控制情況、所用藥物及出院時(shí)血糖指標(biāo)等 |
| 門診資料 | 門診病歷、檢查單、處方等 | 門診病歷記錄每次就診癥狀、診斷，檢查單如血常規(guī)、尿常規(guī)等檢查結(jié)果，處方為醫(yī)生開具藥物詳情 |
| 病檢報(bào)告 | 病理組織學(xué)檢查報(bào)告，用于確診某些疾病 | 腫瘤患者的病理切片檢查報(bào)告，判斷腫瘤性質(zhì) |
| 免疫學(xué)檢查 | 檢測(cè)體內(nèi)免疫相關(guān)指標(biāo) | 自身免疫性疾病患者的抗核抗體、類風(fēng)濕因子等檢測(cè)報(bào)告 |
| 生化學(xué)檢查 | 血液生化指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果 | 肝功能、腎功能、血脂、血糖等檢測(cè)數(shù)值 |
| 影像學(xué)檢查 | X 線、CT、MRI 等影像檢查資料 | 肺部疾病的胸部 X 線片、腦部疾病的 CT 或 MRI 影像片 |
這些醫(yī)療文書資料需為原件或復(fù)印件，若為復(fù)印件，必須由提供資料的醫(yī)院病案室、醫(yī)?？苹蜥t(yī)務(wù)科蓋章確認(rèn)，以確保資料的真實(shí)性與有效性。
在 2025 年湖南長沙辦理特殊病種時(shí)，準(zhǔn)確、完整地準(zhǔn)備上述資料是順利申請(qǐng)?zhí)厥獠》N門診待遇的基礎(chǔ)。參?；颊邉?wù)必嚴(yán)格按照要求準(zhǔn)備，避免因資料不全或不符合規(guī)定導(dǎo)致申請(qǐng)受阻。