符合條件的心肺康復(fù)項目可納入職工醫(yī)保報銷范圍
在河南鄭州，職工醫(yī)保參保人員接受康復(fù)科心肺康復(fù)治療時，符合國家和河南省醫(yī)保目錄規(guī)定的項目可按比例報銷。需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，滿足適應(yīng)癥要求（如慢性心衰、慢性阻塞性肺疾病等），并遵循診療規(guī)范，部分項目需病歷資料備案。
一、報銷資格與條件
參保要求
- 需正常繳納鄭州職工醫(yī)保，且處于待遇享受期。
- 未中斷繳費(fèi)或補(bǔ)繳后符合醫(yī)保待遇生效條件。
適應(yīng)癥范圍
- 慢性心臟疾病：穩(wěn)定性冠心病、慢性心力衰竭（NYHAⅡ-Ⅲ級）、心臟術(shù)后（如冠脈搭橋術(shù)、心臟瓣膜置換術(shù)）等。
- 慢性肺部疾病：慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、間質(zhì)性肺疾病、肺移植術(shù)后等。
- 需提供明確診斷證明及康復(fù)評估報告（如心功能分級、肺功能檢查結(jié)果）。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求
- 需在鄭州市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，優(yōu)先選擇二級及以上醫(yī)院康復(fù)科或專業(yè)康復(fù)醫(yī)院。
- 部分高級別項目（如呼吸機(jī)脫機(jī)訓(xùn)練）限三級醫(yī)院開展。
二、報銷范圍與比例
納入報銷的項目
- 評估類：心肺功能運(yùn)動試驗、六分鐘步行試驗、呼吸肌力量測定等。
- 治療類：呼吸訓(xùn)練、有氧運(yùn)動訓(xùn)練（如踏車、功率車）、體外反搏治療、無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣（限適應(yīng)癥）等。
- 物理因子治療：經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）、氣壓治療（預(yù)防靜脈血栓）等（需排除已取消報銷的項目如單純低頻電刺激）。
報銷比例與起付線
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別 起付線（元） 在職職工報銷比例 退休職工報銷比例 年度限額（元） 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 0 65% 75% 5000 二級醫(yī)院 300 90% 93% 8000 三級醫(yī)院 600 85% 90% 10000 - 門診報銷：需通過門診慢性病/特殊疾病備案，按住院比例報銷，不設(shè)起付線。
- 住院報銷：納入統(tǒng)籌基金支付，與其他住院費(fèi)用累計計算，年度最高支付限額40-60萬元（含大病保險）。
三、報銷流程
就診備案
- 首次就診時，由接診醫(yī)生填寫《康復(fù)治療備案表》，注明診斷、治療周期及項目，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)?？茖徍撕笊蟼髦玲t(yī)保系統(tǒng)。
- 門診患者需額外辦理慢性病/特殊疾病認(rèn)定（可通過“鄭好辦”APP或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)線下申請）。
費(fèi)用結(jié)算
- 直接結(jié)算：在定點(diǎn)醫(yī)院就診時，持社?？?醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，個人僅支付自付部分（起付線、自付比例金額及自費(fèi)項目）。
- 手工報銷：因異地就醫(yī)或系統(tǒng)故障未直接結(jié)算的，需攜帶發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷復(fù)印件等材料至鄭州市醫(yī)保局服務(wù)窗口申請報銷，受理后30個工作日內(nèi)到賬。
四、注意事項
項目限制
- 已取消報銷的項目：單純紅外線療法、傳統(tǒng)關(guān)節(jié)松動術(shù)、無明確適應(yīng)癥的電刺激治療等，需自費(fèi)。
- 部分項目有療程限制：如有氧運(yùn)動訓(xùn)練通常限12周/療程，需評估后重啟。
材料準(zhǔn)備
- 必備材料：身份證、社保卡、診斷證明、康復(fù)計劃、檢查報告（如心電圖、肺功能報告）。
- 異地就醫(yī)需額外提供異地就醫(yī)備案表。
違規(guī)處理
嚴(yán)禁虛構(gòu)康復(fù)指征、過度治療（如超療程開藥、重復(fù)檢查），違者將面臨費(fèi)用拒付及信用懲戒。
五、政策動態(tài)
2025年9月1日起，河南省執(zhí)行新版康復(fù)類醫(yī)療服務(wù)價格項目，整合為17個全國統(tǒng)一項目，部分項目價格下調(diào)但報銷范圍擴(kuò)大（如新增智能康復(fù)設(shè)備訓(xùn)練）。建議就診前通過鄭州市醫(yī)保局官網(wǎng)或12393熱線查詢最新目錄。
鄭州市職工醫(yī)保對心肺康復(fù)的報銷政策以“臨床必需、安全有效”為原則，參保人員需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范就診，主動確認(rèn)項目是否在報銷目錄內(nèi)，并留存完整病歷材料。通過合理利用醫(yī)保政策，可顯著降低心肺康復(fù)治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，建議結(jié)合自身病情與主治醫(yī)生制定個性化康復(fù)方案，并關(guān)注醫(yī)保政策動態(tài)調(diào)整。
