2025年甘肅蘭州門診特病透析次數(shù)限制政策明確：每月不超過(guò)4次，年度累計(jì)不超過(guò)48次
該政策旨在平衡醫(yī)療資源分配與患者需求，適用于所有納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的終末期腎病患者。參保人員需通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)資格，經(jīng)審核后按月享受透析費(fèi)用報(bào)銷，年度內(nèi)未使用的次數(shù)不可結(jié)轉(zhuǎn)至次年。
一、政策背景與適用范圍
政策依據(jù)
依據(jù)甘肅省醫(yī)療保障局2023年發(fā)布的《門診特殊病種管理辦法》，結(jié)合蘭州市實(shí)際醫(yī)療資源承載能力制定。適用對(duì)象
適用于蘭州市參保的終末期腎病患者，需滿足以下條件：經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)院確診為慢性腎臟病5期（尿毒癥期）；
需長(zhǎng)期維持性血液透析或腹膜透析治療；
已通過(guò)醫(yī)保門診特病資格審核。
特殊群體保障
對(duì)低收入家庭、特困人員及殘疾患者，年度次數(shù)限制可上浮10%-15%，具體以民政部門認(rèn)定為準(zhǔn)。
二、具體執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)
次數(shù)限制與報(bào)銷比例
醫(yī)保類型 月度次數(shù)上限 年度次數(shù)上限 報(bào)銷比例 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保 4次 48次 70%-80% 職工基本醫(yī)保 4次 48次 85%-90% 公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助 5次 60次 95% 超限申請(qǐng)機(jī)制
因病情需要超限透析者，需由定點(diǎn)醫(yī)院出具醫(yī)療證明，經(jīng)醫(yī)保部門審批后，年度次數(shù)可增加6-12次；
審批通過(guò)的超限次數(shù)僅限當(dāng)年使用，且需患者承擔(dān)20%-30%費(fèi)用。
異地就醫(yī)規(guī)則
備案至外地就醫(yī)的患者，需提供異地透析記錄，經(jīng)審核后按蘭州市標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷；
未備案的異地透析費(fèi)用，報(bào)銷比例降低至50%。
三、申請(qǐng)與管理流程
資格申請(qǐng)
提交材料：診斷證明、醫(yī)保憑證、收入證明（特殊群體）至參保地醫(yī)保中心；
審核周期：5個(gè)工作日內(nèi)完成，通過(guò)后次月生效。
定點(diǎn)機(jī)構(gòu)變更
每年可申請(qǐng)1次透析定點(diǎn)醫(yī)院變更，需在變更前30日提交申請(qǐng)；
急診透析不受定點(diǎn)機(jī)構(gòu)限制，但需3日內(nèi)補(bǔ)辦備案。
違規(guī)處理
虛構(gòu)透析記錄或重復(fù)報(bào)銷的，追回費(fèi)用并暫停特病資格1-2年；
醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)操作的，取消定點(diǎn)資格并納入信用懲戒。
四、政策影響與優(yōu)化方向
該政策通過(guò)量化透析次數(shù)，有效控制醫(yī)保基金過(guò)度支出，但部分患者反映年度次數(shù)緊張。2025年起，蘭州市試點(diǎn)將腹膜透析的年度次數(shù)上限提高至55次，并探索“透析次數(shù)+醫(yī)療費(fèi)用”雙軌評(píng)估模式。未來(lái)可能根據(jù)財(cái)政狀況與患者反饋，動(dòng)態(tài)調(diào)整次數(shù)標(biāo)準(zhǔn)及特殊群體傾斜比例。
政策實(shí)施需兼顧醫(yī)療公平與資源效率，建議患者定期復(fù)查并合理規(guī)劃透析頻率，同時(shí)關(guān)注醫(yī)保部門發(fā)布的年度調(diào)整通知。
