32類病種范圍，職工/居民醫(yī)保參保人員
2025年江蘇徐州申請?zhí)厥忾T診需滿足參保狀態(tài)正常的職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人員，確診疾病需符合江蘇省統(tǒng)一規(guī)定的32類特殊病種（如惡性腫瘤、尿毒癥、糖尿病等），并提供三級甲等醫(yī)院診斷證明及完整醫(yī)療材料，通過線上或線下渠道提交申請，經(jīng)醫(yī)保部門審核通過后享受待遇。
一、核心申請條件
1. 參保資格要求
- 身份類型：徐州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。
- 繳費(fèi)狀態(tài)：醫(yī)保處于正常繳費(fèi)狀態(tài)，無欠費(fèi)或斷繳記錄；異地參保人員需先辦理異地就醫(yī)備案。
2. 病種范圍與分類
需確診為以下類型疾病（部分示例），具體以醫(yī)保目錄為準(zhǔn)：
| 病種類型 | 常見疾病 | 有效期 | 年度報(bào)銷限額（元） |
|---|---|---|---|
| 重大疾病 | 惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析 | 2年（A類） | 20000 |
| 慢性病 | 糖尿病（伴并發(fā)癥）、高血壓Ⅲ期 | 2年（B類） | 5000 |
| 特殊病種 | 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、重度抑郁癥 | 1年（C類） | 3000 |
二、必備材料清單
1. 身份證明材料
- 基礎(chǔ)證件：身份證、社?？ㄔ皬?fù)印件；未成年人需提供戶口簿及監(jiān)護(hù)人證件。
- 照片：1寸免冠照片3張（部分線上申請可免紙質(zhì)照片）。
2. 醫(yī)療證明材料
- 核心文件：
- 診斷證明（三級甲等醫(yī)院出具，加蓋公章，含疾病名稱、ICD-10編碼及治療方案）；
- 病歷資料：近半年住院病歷、門診病歷（需包含初診及復(fù)診記錄）；
- 檢查報(bào)告：病理報(bào)告、影像資料（CT/MRI）、實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果（如血糖、腎功能指標(biāo)）。
- 其他：《特殊病種門診申請表》（社保局或醫(yī)院領(lǐng)?。?、長期治療方案（部分病種需提供）。
三、辦理流程與渠道
1. 申請途徑對比
| 渠道 | 辦理方式 | 優(yōu)勢 | 辦理地點(diǎn)/平臺(tái) |
|---|---|---|---|
| 線下 | 攜帶材料現(xiàn)場提交 | 材料審核即時(shí)反饋 | 徐州市醫(yī)保中心（王陵路72號）、定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦 |
| 線上 | 上傳電子材料（PDF/JPG格式） | 無需跑腿，進(jìn)度可查 | “徐州醫(yī)?！蔽⑿殴娞枴裔t(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP |
2. 審核與結(jié)果通知
- 初審：定點(diǎn)醫(yī)院專家評估病情，通過后加蓋公章；
- 復(fù)審：醫(yī)保局組織專家委員會(huì)集中評審，周期為15-25個(gè)工作日；
- 結(jié)果：通過者領(lǐng)取《特殊病種門診專用病歷》，當(dāng)月或次月1日起享受待遇；未通過可補(bǔ)充材料重新申請。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與注意事項(xiàng)
1. 報(bào)銷比例與起付線
| 參保類型 | 報(bào)銷比例 | 年度起付線（元） | 藥品范圍 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 70%-90% | 1000 | 限醫(yī)保目錄內(nèi)特殊病種用藥 |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 50%-70% | 800 | 同職工醫(yī)保 |
2. 使用規(guī)范
- 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)：需選擇1家定點(diǎn)醫(yī)院和1家藥店，變更需通過醫(yī)保中心或線上平臺(tái)辦理；
- 年度復(fù)審：A/B類病種每2年、C類每1年需重新提交復(fù)查報(bào)告，未復(fù)審將終止待遇；
- 憑證使用：憑《特殊病種門診專用病歷》或電子憑證在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，超目錄范圍費(fèi)用需自費(fèi)。
符合條件的參保人員可通過簡化流程快速申請，建議提前確認(rèn)病種資格及材料完整性，避免因材料缺失延誤審核。政策執(zhí)行中以徐州市醫(yī)保局最新規(guī)定為準(zhǔn)，可通過“徐州醫(yī)?！惫娞柣蚍?wù)熱線（12393）查詢詳情。
