2025年5月9日
2025年5月9日起，江蘇揚(yáng)州正式開通特殊門診跨省直接結(jié)算服務(wù)，標(biāo)志著揚(yáng)州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在省外就醫(yī)時(shí)，可通過異地就醫(yī)備案后，在備案地開通服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算門診慢特病相關(guān)費(fèi)用，無需全額墊付后回參保地報(bào)銷，實(shí)現(xiàn)“少跑腿、少墊資”。
一、政策核心內(nèi)容
開通時(shí)間與覆蓋范圍
- 實(shí)施時(shí)間：2025年5月9日起全面執(zhí)行。
- 覆蓋人群：揚(yáng)州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員中，已辦理異地就醫(yī)備案（含異地安置退休、異地長期居住、常駐異地工作、異地轉(zhuǎn)診等類型）的門診慢特病患者。
結(jié)算原則與待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 就醫(yī)地目錄：藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等支付范圍執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定。
- 參保地政策：起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、最高支付限額等執(zhí)行揚(yáng)州市政策。
- 直接結(jié)算流程：參保人員在備案地跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，出示醫(yī)保電子憑證或社會保障卡，系統(tǒng)實(shí)時(shí)結(jié)算，個人僅需支付自付部分。
二、覆蓋病種與報(bào)銷比例
病種范圍
- 一類門特病種（與住院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)一致）：惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、血友病、肝/腎器官移植術(shù)后抗排異治療等。
- 二類門特病種（新增跨省結(jié)算）：高血壓合并靶器官損害、糖尿病并發(fā)癥、冠心病、中風(fēng)后遺癥、慢性阻塞性肺病等20余種常見慢性病。
報(bào)銷比例與限額
項(xiàng)目 一類門特 二類門特 起付線 500元/年 500元/年 報(bào)銷比例 與住院一致（三級醫(yī)院約85%-90%） 政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷80% 年度最高限額 無上限（按住院統(tǒng)籌基金標(biāo)準(zhǔn)） 2500元/年（每增加1種病種增加500元，最高3500元）
三、辦理流程
異地就醫(yī)備案
- 線上辦理：通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP”“江蘇醫(yī)保云APP”或“國家異地就醫(yī)備案微信小程序”填寫備案信息（就醫(yī)地、備案類型等），上傳材料后1-3個工作日審核通過。
- 線下辦理：攜帶身份證、社保卡及備案材料（如異地居住證明、轉(zhuǎn)診單）至揚(yáng)州市醫(yī)保經(jīng)辦窗口或“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”示范點(diǎn)辦理。
就醫(yī)與結(jié)算
- 選定點(diǎn)：在備案地選擇標(biāo)注“異地就醫(yī)直接結(jié)算”的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
- 持卡（碼）就醫(yī)：就診時(shí)主動出示醫(yī)保電子憑證或社?？?，結(jié)算時(shí)系統(tǒng)自動扣除報(bào)銷金額。
四、政策優(yōu)勢與注意事項(xiàng)
核心優(yōu)勢
- 減少墊付壓力：無需全額墊付醫(yī)療費(fèi)用，避免跨省跑腿報(bào)銷。
- 待遇與本地一致：跨省結(jié)算報(bào)銷比例與揚(yáng)州本地就醫(yī)差距控制在5%以內(nèi)。
- 長期有效備案：未變更信息或參保狀態(tài)的，備案長期有效；臨時(shí)外出就醫(yī)備案有效期不少于6個月。
注意事項(xiàng)
- 急診免備案：異地急診搶救人員視同已備案，可直接結(jié)算。
- 未備案報(bào)銷：未辦理備案的，報(bào)銷比例降低10%-20%，需回?fù)P州手工報(bào)銷。
此次政策落地進(jìn)一步完善了醫(yī)保全國統(tǒng)籌，為異地養(yǎng)老、工作的參保人員提供便利，尤其緩解了慢性病患者長期異地就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)和時(shí)間成本。參保人員可通過揚(yáng)州市醫(yī)保局官網(wǎng)或熱線查詢詳細(xì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單及政策細(xì)則。
