可以正常使用，但需提前辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。
2025年新疆塔城地區(qū)門診特殊病種在外地就醫(yī)是完全可以使用的，參保人員只需提前辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，即可在全國開通跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受與參保地相同的醫(yī)保報(bào)銷政策，無需墊付醫(yī)療費(fèi)用后再回參保地報(bào)銷，極大減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和奔波之苦。
一、門診特殊病種異地就醫(yī)政策概述
政策背景與發(fā)展歷程
新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療保障局持續(xù)推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，從最初的住院費(fèi)用異地結(jié)算，逐步擴(kuò)展到普通門診，再到門診慢特病費(fèi)用異地結(jié)算。2024年底，自治區(qū)醫(yī)療保障局、自治區(qū)財(cái)政廳聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)擴(kuò)大跨省異地就醫(yī)門診慢特病結(jié)算病種范圍的通知》，將新疆跨省直接結(jié)算門診慢特病病種數(shù)量從原有的5種增加到10種，進(jìn)一步擴(kuò)大了參保人員的受益范圍。
基本政策原則
門診慢特病費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，執(zhí)行"就醫(yī)地目錄、參保地政策"原則，即執(zhí)行就醫(yī)地的支付范圍及有關(guān)規(guī)定，執(zhí)行參保地的醫(yī)療保障基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關(guān)規(guī)定。這一原則確保了參保人員在異地就醫(yī)時(shí)能夠享受到與參保地基本一致的醫(yī)保待遇。
適用人群范圍
新疆塔城地區(qū)門診特殊病種異地就醫(yī)政策適用于以下幾類人群：
- 異地長期居住人員：包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等
- 異地轉(zhuǎn)診人員：因病情需要，經(jīng)參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到異地就醫(yī)的人員
- 異地急診搶救人員：在異地因急診需要搶救治療的人員
- 其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員：因旅游、探親等原因臨時(shí)在異地就醫(yī)的人員
二、門診特殊病種異地就醫(yī)具體規(guī)定
門診特殊病種范圍
2025年新疆塔城地區(qū)可跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的門診特殊病種共10種，分為原有5種和新增5種：
病種分類 | 具體病種 |
|---|---|
原有5種 | 高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭（透析）、器官移植抗排異治療 |
新增5種 | 慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎 |
這些病種覆蓋了常見的慢性疾病和重大疾病，基本滿足了參保人員的就醫(yī)需求。參保人員需在參保地完成相應(yīng)病種的待遇認(rèn)定后，才能在異地享受該病種的醫(yī)保報(bào)銷待遇。
異地就醫(yī)備案流程
參保人員享受門診特殊病種異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，必須提前辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。備案渠道多樣，便捷高效：
備案渠道 | 具體方式 | 辦理時(shí)限 |
|---|---|---|
線上渠道 | 國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、新疆醫(yī)保服務(wù)APP、微信小程序、支付寶小程序 | 48小時(shí)內(nèi) |
線下渠道 | 參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口、服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)、受委托的二級(jí)以上公立醫(yī)院 | 即時(shí)辦理 |
特殊渠道 | 村醫(yī)幫代辦、醫(yī)院導(dǎo)診臺(tái)專崗協(xié)助 | 視情況而定 |
備案時(shí)需提供個(gè)人身份信息、就醫(yī)地信息等基本資料。跨省異地長期居住人員備案變更時(shí)限從1年縮短為6個(gè)月，跨省臨時(shí)外出人員備案有效期由3個(gè)月延長為6個(gè)月，且可多次就診享受直接結(jié)算服務(wù)。
費(fèi)用結(jié)算與報(bào)銷比例
門診特殊病種異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，參保人員只需支付按規(guī)定由個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠钟删歪t(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。不同類型人員的報(bào)銷比例有所差異：
人員類型 | 報(bào)銷比例降低幅度 | 結(jié)算方式 |
|---|---|---|
跨省異地轉(zhuǎn)診人員和異地急診搶救人員 | 降低15個(gè)百分點(diǎn) | 直接結(jié)算 |
非急診且未轉(zhuǎn)診的其他跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員 | 降低25個(gè)百分點(diǎn) | 直接結(jié)算 |
疆內(nèi)異地轉(zhuǎn)診人員和異地急診搶救人員 | 降低10個(gè)百分點(diǎn) | 直接結(jié)算 |
非急診且未轉(zhuǎn)診的其他疆內(nèi)臨時(shí)外出就醫(yī)人員 | 降低20個(gè)百分點(diǎn) | 直接結(jié)算 |
異地長期居住人員 | 不降低比例 | 直接結(jié)算 |
參保人員因故未在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的門診特殊病種合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核實(shí)相關(guān)情況后，應(yīng)協(xié)助參保人員辦理費(fèi)用補(bǔ)錄和結(jié)算；符合政策規(guī)定的，參保人員也可到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行手工（零星）報(bào)銷。
三、門診特殊病種異地就醫(yī)管理要求
病種認(rèn)定與管理
參保人員需向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托的二級(jí)以上公立醫(yī)院提交門診特殊病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)。認(rèn)定專家需具有相應(yīng)專業(yè)的副高及以上職稱，嚴(yán)格按照自治區(qū)統(tǒng)一的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核。對(duì)已認(rèn)定慢性病的參保人員，一年及以上未使用該慢性病病種待遇進(jìn)行醫(yī)?；鸾Y(jié)算的，暫停其該病種醫(yī)保待遇資格，參保人員可重新申請(qǐng)認(rèn)定。
就醫(yī)行為規(guī)范
參保人員在異地就醫(yī)時(shí)，應(yīng)選擇已開通跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并主動(dòng)出示社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)堅(jiān)持因病施治的原則，根據(jù)參保人員的門診慢特病病種，合理檢查、合理治療、合理用藥，妥善保存處方、診療單據(jù)等資料。根據(jù)門診慢特病特點(diǎn)，病情穩(wěn)定的可適當(dāng)延長處方量，最長不超過12周。
監(jiān)管與違規(guī)處理
醫(yī)保部門加強(qiáng)對(duì)門診特殊病種異地就醫(yī)的監(jiān)管，采用現(xiàn)場+大數(shù)據(jù)監(jiān)管模式，開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢特病準(zhǔn)入稽核，嚴(yán)把慢特病準(zhǔn)入關(guān)。對(duì)提供虛假資料、未按標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定、偽造病歷及檢驗(yàn)檢查報(bào)告、認(rèn)定過程中弄虛作假的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人，將暫停其門診慢特病認(rèn)定資格，并按規(guī)定追究相關(guān)責(zé)任，情節(jié)嚴(yán)重的將按《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定處理。
隨著醫(yī)療保障體系的不斷完善和異地就醫(yī)政策的持續(xù)優(yōu)化，新疆塔城地區(qū)門診特殊病種參保人員在異地就醫(yī)將更加便捷高效，切實(shí)減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和奔波之苦，讓參保人員真正享受到醫(yī)保改革帶來的紅利和實(shí)惠。
