部分符合規(guī)定的兒童康復(fù)項(xiàng)目可以走醫(yī)保。
在江蘇連云港，兒童康復(fù)費(fèi)用的醫(yī)保政策旨在減輕患兒家庭負(fù)擔(dān)。根據(jù)《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》，目前江蘇省有 80 個康復(fù)類項(xiàng)目，其中 26 項(xiàng)為乙類，54 項(xiàng)為丙類。連云港嚴(yán)格執(zhí)行此規(guī)定，參保人就醫(yī)時，甲類和乙類診療項(xiàng)目符合醫(yī)保支付條件的部分，都可納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷范圍。
一、醫(yī)保報(bào)銷范圍
- 診療項(xiàng)目分類：甲類項(xiàng)目屬于臨床治療必需、使用廣泛、療效好且價(jià)格相對較低的項(xiàng)目，在醫(yī)保報(bào)銷中通?？扇~納入報(bào)銷計(jì)算。乙類項(xiàng)目是可供臨床選擇使用、療效好但價(jià)格略高的項(xiàng)目，參保人需自付一定比例后，剩余部分納入醫(yī)保報(bào)銷，如部分康復(fù)輔助器具的使用等。丙類項(xiàng)目一般是一些新開展的、非必需的或者價(jià)格昂貴的項(xiàng)目，醫(yī)保通常不予報(bào)銷 。在兒童康復(fù)領(lǐng)域，像常見的運(yùn)動療法、作業(yè)療法、言語訓(xùn)練等，若屬于甲類或乙類項(xiàng)目，符合條件即可按規(guī)定報(bào)銷。
- 特定疾病康復(fù)項(xiàng)目：以兒童孤獨(dú)癥為例，從 2022 年 11 月起，連云港對符合醫(yī)保范圍的治療兒童孤獨(dú)癥的醫(yī)療費(fèi)用，按 90% 報(bào)銷，極大減輕了孤獨(dú)癥兒童家庭的治療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。對于其他符合規(guī)定的殘疾兒童康復(fù)項(xiàng)目，如肢體殘疾兒童的康復(fù)訓(xùn)練、智力殘疾兒童的相關(guān)康復(fù)治療等，只要在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的項(xiàng)目，都能按相應(yīng)政策報(bào)銷。
二、醫(yī)療救助政策
- 救助對象覆蓋：2023 年 1 月 1 日起實(shí)施的《健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度實(shí)施細(xì)則》，將困境兒童納入醫(yī)療救助范圍，由政府全額資助其參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其中就包括符合條件的殘疾兒童。特困人員、困境兒童中的孤兒和事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童，更是實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療救助全覆蓋，不設(shè)年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)，救助比例達(dá) 100% 。
- 再救助機(jī)制：救助對象經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助綜合保障后，其負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，還可按 70% 的比例由醫(yī)療救助基金予以再救助，年度再救助限額為 5 萬元 。這一舉措進(jìn)一步降低了殘疾兒童家庭因高額醫(yī)療費(fèi)用導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)壓力。
三、殘疾兒童康復(fù)救助制度
- 救助對象：本市戶籍，有康復(fù)需求和意愿，且經(jīng)三級專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評估認(rèn)定有康復(fù)訓(xùn)練適應(yīng)指征的 0 - 6 周歲殘疾兒童、7 - 14 周歲肢體、聽力、智力殘疾兒童和孤獨(dú)癥兒童可獲救助；經(jīng)專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評估，人工耳蝸手術(shù)救助年齡可放寬到 7 - 14 周歲 。隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展，救助對象范圍還將逐步擴(kuò)大。
- 救助標(biāo)準(zhǔn)
- 0 - 6 歲殘疾兒童：視力項(xiàng)目 0.5 萬元 / 年；聽力語言 1.6 萬元 / 年；肢體（腦癱）2.2 萬元 / 年；智力 1.4 萬元 / 年；孤獨(dú)癥 1.8 萬元 / 年 。
- 7 - 14 歲殘疾兒童：全日制在訓(xùn)殘疾兒童（聽力除外）按 0 - 6 歲標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；非全日制在訓(xùn)殘疾兒童，聽力語言 0.4 萬元 / 年，肢體（腦癱）1 萬元 / 年，智力 0.6 萬元 / 年，孤獨(dú)癥 0.8 萬元 / 年 。人工耳蝸手術(shù)按中國殘聯(lián)、省殘聯(lián)制定的救助辦法執(zhí)行，輔助器具適配按省殘聯(lián)、市殘聯(lián)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行 。
總體而言，江蘇連云港在兒童康復(fù)醫(yī)保及救助方面，通過多種政策協(xié)同發(fā)力，從醫(yī)保報(bào)銷、醫(yī)療救助到殘疾兒童專項(xiàng)康復(fù)救助，多維度減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但具體報(bào)銷和救助情況，會因兒童疾病類型、康復(fù)項(xiàng)目所屬類別、是否為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)等因素而有所不同。家長們在為孩子進(jìn)行康復(fù)治療時，需詳細(xì)了解政策細(xì)節(jié)，并按規(guī)定流程申請相關(guān)待遇。
