待遇期滿(mǎn)未及時(shí)復(fù)審或經(jīng)復(fù)審確認(rèn)無(wú)需繼續(xù)治療。
2025年在安徽合肥，特殊病種的醫(yī)保待遇并非永久有效，當(dāng)參保人員的病情康復(fù)、病情變化不再符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，或在待遇享受期滿(mǎn)后未按規(guī)定申請(qǐng)復(fù)審，其特殊病種的門(mén)診醫(yī)保待遇將被終止。終止手續(xù)的核心在于復(fù)審機(jī)制的執(zhí)行，參保人員需在待遇期結(jié)束前主動(dòng)申請(qǐng)復(fù)審，若未申請(qǐng)或復(fù)審未通過(guò)，系統(tǒng)將自動(dòng)取消其相關(guān)待遇，無(wú)需參保人另行辦理復(fù)雜的終止申請(qǐng)。
一、 終止待遇的主要情形
待遇期滿(mǎn)未申請(qǐng)復(fù)審 參保人員的特殊病種待遇有明確的有效期。根據(jù)規(guī)定，參保人員需在待遇享受期滿(mǎn)前1個(gè)月內(nèi)主動(dòng)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出復(fù)審申請(qǐng) 。若未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提交申請(qǐng)，無(wú)論病情是否變化，系統(tǒng)將自動(dòng)終止其特殊病種待遇。
復(fù)審后確認(rèn)無(wú)需繼續(xù)治療 即使提交了復(fù)審申請(qǐng)，也需要經(jīng)過(guò)專(zhuān)家審核。如果審核結(jié)果認(rèn)為參保人員的病情已經(jīng)康復(fù)，或根據(jù)當(dāng)前的疾病治療情況，已無(wú)需繼續(xù)進(jìn)行門(mén)診治療，則會(huì)停止其慢特病門(mén)診待遇 。
其他導(dǎo)致醫(yī)保關(guān)系終止的情形 若參保人員因死亡、判刑等原因被終止基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保關(guān)系，其所有醫(yī)保待遇，包括特殊病種待遇，也將同步停止 。參保人員在一個(gè)年度內(nèi)未進(jìn)行慢特病門(mén)診治療，且待遇享受期滿(mǎn)未申請(qǐng)復(fù)審的，也將停止享受待遇 。
二、 終止待遇的辦理流程與所需材料
主動(dòng)申請(qǐng)復(fù)審流程 終止待遇的“手續(xù)”實(shí)質(zhì)上是通過(guò)復(fù)審環(huán)節(jié)來(lái)實(shí)現(xiàn)的。需要繼續(xù)享受待遇的患者，應(yīng)在待遇期滿(mǎn)前完成復(fù)審申請(qǐng)，這本身就是防止待遇被終止的必要手續(xù)。
環(huán)節(jié)
具體內(nèi)容
備注
申請(qǐng)時(shí)間
待遇享受期滿(mǎn)前1個(gè)月內(nèi)
逾期未申請(qǐng)，待遇自動(dòng)終止
申請(qǐng)方式
向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)
可通過(guò)“合肥醫(yī)保”微信公眾號(hào)等線上渠道或線下窗口辦理
申請(qǐng)材料
《合肥市基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢特病門(mén)診待遇申請(qǐng)表》、近期門(mén)診病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告單等能證明當(dāng)前病情的資料
材料需真實(shí)、完整，與申請(qǐng)病種相關(guān)
復(fù)審與結(jié)果通知 提交申請(qǐng)后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將組織專(zhuān)家對(duì)參保人員的病情和提交的材料進(jìn)行審核 。審核結(jié)果將決定是否延續(xù)特殊病種待遇。如果審核不通過(guò)，即意味著待遇被終止。
自動(dòng)終止情形 對(duì)于未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)申請(qǐng)復(fù)審的參保人員，醫(yī)保系統(tǒng)會(huì)根據(jù)規(guī)則自動(dòng)取消其特殊病種待遇，參保人無(wú)需再提交任何終止申請(qǐng)。這是一種被動(dòng)的、由系統(tǒng)執(zhí)行的終止方式。
三、 待遇終止后的相關(guān)影響
門(mén)診報(bào)銷(xiāo)待遇變化特殊病種待遇終止后，患者在門(mén)診治療該病種時(shí)，將不再享受特殊病種的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策（如降低起付線、提高報(bào)銷(xiāo)比例等），相關(guān)費(fèi)用將按照普通門(mén)診或住院的醫(yī)保政策進(jìn)行結(jié)算。
重新申請(qǐng)的可能性 如果病情出現(xiàn)反復(fù)或惡化，參保人員可以按照初次申請(qǐng)的流程，重新提交特殊病種待遇的申請(qǐng)，提供新的診斷證明和檢查檢驗(yàn)報(bào)告單等材料，經(jīng)審核通過(guò)后可再次獲得待遇 。
2025年在安徽合肥，特殊病種待遇的終止是一個(gè)與復(fù)審機(jī)制緊密關(guān)聯(lián)的規(guī)范化管理過(guò)程。其核心目的在于確保醫(yī)保資源的合理、有效使用，確保待遇真正惠及有持續(xù)醫(yī)療需求的患者。參保人員應(yīng)密切關(guān)注自身待遇的有效期，主動(dòng)在期滿(mǎn)前完成復(fù)審申請(qǐng)，以避免因疏忽導(dǎo)致待遇中斷，影響正常的門(mén)診治療和費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)。
