17個門特病種實現(xiàn)跨省直接結(jié)算，職工醫(yī)保報銷比例達70%-85%
2025年，廣東江門針對門診特定病種（以下簡稱“門特”）醫(yī)療費用推出多元結(jié)算體系，涵蓋直接結(jié)算、異地備案、線上線下多渠道服務(wù)及支付方式改革，全面優(yōu)化參保人就醫(yī)體驗。

一、結(jié)算方式與適用范圍

1. 跨省直接結(jié)算

   • 覆蓋病種：2025年新增慢性阻塞性肺疾病、類風濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎5個病種，累計實現(xiàn)17個門特病種跨省直接結(jié)算（含原有12個病種） 。
   • 結(jié)算流程：參保人完成異地就醫(yī)備案后，可在全國聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)直接刷醫(yī)?？ńY(jié)算，無需墊付費用 。

2. 省內(nèi)異地結(jié)算

   互認機制：廣東省內(nèi)跨市就醫(yī)無需重復備案，所有聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)均支持門特費用直接結(jié)算 。

二、備案與選點管理

1. 備案要求

   • 長期異地居住人員：通過“粵醫(yī)?！毙〕绦蛱峤痪幼∽C明，備案長期有效。
   • 臨時就醫(yī)人員：2025年起，江門參保人在廣東省內(nèi)臨時就醫(yī)免備案，跨省臨時就醫(yī)需通過線上渠道辦理短期備案 。

2. 選點規(guī)則

   定點醫(yī)療機構(gòu)：參保人需選擇1家二級及以上醫(yī)院作為門特定點機構(gòu)，年度內(nèi)可變更1次 。

三、支付方式改革與報銷標準

1. 按病組分值付費

   江門試點門特按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費，根據(jù)疾病復雜程度和治療成本確定支付標準，控費同時提升服務(wù)質(zhì)量 。

2. 報銷比例與限額

   分類	職工醫(yī)保	居民醫(yī)保	年度限額（元）
   慢性?。ㄈ绺哐獕海?/td>	70%-80%	60%-70%	5000-10000
   重大疾病（如惡性腫瘤）	80%-85%	70%-75%	20000-50000
   注：基層醫(yī)療機構(gòu)（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）報銷比例提高5%-10% 。

四、費用結(jié)算對比與優(yōu)化

2025年廣東江門門特費用結(jié)算體系通過擴大跨省病種范圍、優(yōu)化支付方式及提升報銷比例，顯著降低患者經(jīng)濟負擔。參保人可通過“粵醫(yī)?！毙〕绦?qū)崟r查詢結(jié)算進度，建議及時辦理異地備案并關(guān)注病種目錄更新，確保充分享受醫(yī)保待遇。