2025年廣西柳州特殊門診費(fèi)用結(jié)算方式實(shí)行按病種付費(fèi)與按人頭付費(fèi)相結(jié)合的混合支付模式，報(bào)銷比例平均達(dá)到85%以上，年度封頂線提升至15萬元。
廣西柳州特殊門診費(fèi)用結(jié)算方式在2025年進(jìn)行了系統(tǒng)性優(yōu)化，通過多元化支付機(jī)制、智能化結(jié)算系統(tǒng)和精準(zhǔn)化保障政策，有效減輕了慢性病、重特大疾病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，構(gòu)建起更加公平高效的醫(yī)療保障體系。
（一）基本結(jié)算機(jī)制
混合支付模式
柳州特殊門診采用按病種付費(fèi)與按人頭付費(fèi)相結(jié)合的結(jié)算方式。其中，高血壓、糖尿病等23種慢性病實(shí)行按人頭付費(fèi)，惡性腫瘤、腎透析等8種重特大疾病采用按病種付費(fèi)。該模式在控制醫(yī)療費(fèi)用與保障治療質(zhì)量間取得平衡，2025年試點(diǎn)醫(yī)院次均費(fèi)用同比下降12.3%。報(bào)銷比例與封頂線
不同病種實(shí)行差異化報(bào)銷政策，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：
| 病種類型 | 報(bào)銷比例 | 年度封頂線 | 起付線 |
|---|---|---|---|
| 慢性病 | 85%-90% | 8萬元 | 300元 |
| 重特大疾病 | 90%-95% | 15萬元 | 600元 |
| 罕見病 | 95% | 20萬元 | 0元 |
- 結(jié)算周期優(yōu)化
特殊門診費(fèi)用結(jié)算周期從原來的月度結(jié)算調(diào)整為季度結(jié)算與年度清算相結(jié)合?；颊呖上认硎?strong>即時(shí)結(jié)算服務(wù)，醫(yī)?；鹋c醫(yī)療機(jī)構(gòu)按季度預(yù)付，年終根據(jù)實(shí)際服務(wù)量進(jìn)行差額調(diào)整，大幅減少患者墊付壓力。
（二）智能化結(jié)算系統(tǒng)
電子處方流轉(zhuǎn)平臺
全市二級以上醫(yī)院全面接入特殊門診電子處方平臺，實(shí)現(xiàn)處方審核-醫(yī)保結(jié)算-藥品配送全流程線上化。2025年該平臺覆蓋率達(dá)100%，平均結(jié)算時(shí)間從45分鐘縮短至8分鐘。人臉識別結(jié)算技術(shù)
在市人民醫(yī)院、柳鐵中心醫(yī)院等10家試點(diǎn)醫(yī)院推行人臉識別醫(yī)保結(jié)算，通過生物特征認(rèn)證替代傳統(tǒng)社?？?，有效杜絕冒名就醫(yī)現(xiàn)象，2025年第一季度識別準(zhǔn)確率達(dá)99.7%。移動端便民服務(wù)
柳州醫(yī)保APP新增特殊門診專區(qū)，提供費(fèi)用查詢、定點(diǎn)醫(yī)院變更、報(bào)銷進(jìn)度跟蹤等8項(xiàng)功能。截至2025年6月，注冊用戶突破68萬，線上辦理業(yè)務(wù)占比達(dá)73%。
（三）特殊群體保障政策
困難群體傾斜政策
對低保對象、特困人員、返貧致貧人口實(shí)施三重保障：取消起付線、報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)、封頂線上浮20%。2025年預(yù)計(jì)惠及特殊群體3.2萬人。異地就醫(yī)直接結(jié)算
柳州與廣州、貴陽、南寧等6個(gè)城市實(shí)現(xiàn)特殊門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算，覆蓋病種從最初的5種擴(kuò)展至18種。異地就醫(yī)備案可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP實(shí)時(shí)辦理，備案成功后即時(shí)生效。藥品目錄動態(tài)調(diào)整
建立特殊門診藥品目錄季度調(diào)整機(jī)制，2025年新增靶向藥、生物制劑等37種高值藥品，同時(shí)將療效確切、價(jià)格合理的15種中成藥納入報(bào)銷范圍，目錄內(nèi)藥品總數(shù)達(dá)到286種。
柳州特殊門診費(fèi)用結(jié)算方式通過支付方式創(chuàng)新、技術(shù)賦能和政策優(yōu)化，構(gòu)建起"保障更充分、結(jié)算更便捷、服務(wù)更精準(zhǔn)"的醫(yī)療保障新格局，切實(shí)增強(qiáng)了參保群眾的獲得感和幸福感。