按住院待遇報(bào)銷，不設(shè)起付線
2025年，浙江紹興的門診特病檢查項(xiàng)目報(bào)銷范圍遵循浙江省統(tǒng)一政策，主要依據(jù)《浙江省醫(yī)療保障局關(guān)于統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種范圍的通知》及相關(guān)目錄規(guī)定。已備案的門診特殊病種患者，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》和《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》的檢查、治療和藥品費(fèi)用，可納入報(bào)銷范圍。其費(fèi)用結(jié)算按住院待遇執(zhí)行，通常不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例與住院一致，有效減輕了患者的長(zhǎng)期醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
（一） 門診特殊病種范圍與認(rèn)定 紹興市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診特殊病種范圍。參保人員經(jīng)規(guī)定程序認(rèn)定并完成備案后，方可享受相應(yīng)待遇。備案是享受門診特病報(bào)銷政策的前提。
主要病種類型 紹興市納入門診特殊病種管理的疾病主要包括：惡性腫瘤（門診治療）、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、癲癇、兒童孤獨(dú)癥、腦癱、肺結(jié)核（含單耐利福平肺結(jié)核 ）、帕金森病等 。這些病種具有病情嚴(yán)重、治療周期長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高的特點(diǎn)。
認(rèn)定與備案流程 患者需在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由指定醫(yī)師根據(jù)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，并填寫相關(guān)申請(qǐng)表。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦審核確認(rèn)后，信息上傳至醫(yī)保系統(tǒng)完成備案。部分病種（如兒童孤獨(dú)癥）已實(shí)現(xiàn)免申即享或簡(jiǎn)化備案流程 。
（二） 檢查項(xiàng)目與治療費(fèi)用的報(bào)銷范圍 報(bào)銷的核心在于費(fèi)用是否屬于醫(yī)保支付范圍內(nèi)的項(xiàng)目，這由省級(jí)目錄統(tǒng)一規(guī)定。
費(fèi)用支付依據(jù) 報(bào)銷范圍嚴(yán)格依據(jù)《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》和《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》。目錄內(nèi)項(xiàng)目按其類別（甲、乙類）和限定支付條件決定是否報(bào)銷及報(bào)銷比例 。
具體檢查與治療項(xiàng)目 針對(duì)不同門診特殊病種，相關(guān)的必要檢查和治療項(xiàng)目均可報(bào)銷。例如：
門診特殊病種
可報(bào)銷的檢查項(xiàng)目示例
可報(bào)銷的治療項(xiàng)目示例
惡性腫瘤
影像學(xué)檢查（CT、MRI）、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)、病理檢查、基因檢測(cè)（符合限定條件）
化療、放療、內(nèi)分泌治療、靶向治療、免疫治療、介入治療
尿毒癥透析
血常規(guī)、生化全套、傳染病篩查、透前評(píng)估檢查
血液透析、腹膜透析
器官移植術(shù)后
藥物濃度監(jiān)測(cè)、肝腎功能、免疫指標(biāo)、影像學(xué)檢查
抗排異藥物治療
癲癇
腦電圖（EEG）、頭顱MRI/CT
抗癲癇藥物治療
兒童孤獨(dú)癥
發(fā)育評(píng)估、行為量表測(cè)評(píng)、必要輔助檢查
康復(fù)訓(xùn)練（如適用）
新增項(xiàng)目與動(dòng)態(tài)調(diào)整 浙江省會(huì)根據(jù)臨床需求和醫(yī)?；鸪惺苣芰?，動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄。例如，新增的出生缺陷診治類項(xiàng)目 和可能新增的罕見病相關(guān)治療項(xiàng)目 ，經(jīng)評(píng)估后會(huì)納入醫(yī)保支付范圍，從而擴(kuò)展了門診特病的報(bào)銷內(nèi)容。
（三） 報(bào)銷待遇與結(jié)算方式 門診特殊病種的報(bào)銷待遇顯著優(yōu)于普通門診，旨在解決患者因長(zhǎng)期治療產(chǎn)生的高額費(fèi)用。
結(jié)算標(biāo)準(zhǔn) 備案患者的門診醫(yī)療費(fèi)用（含檢查、治療、藥品），在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，按住院待遇進(jìn)行結(jié)算 。這意味著費(fèi)用累計(jì)計(jì)算，報(bào)銷比例高。
起付線與報(bào)銷比例 最大的優(yōu)勢(shì)是不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，患者發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用直接進(jìn)入報(bào)銷環(huán)節(jié)。報(bào)銷比例與在相應(yīng)級(jí)別醫(yī)院住院的報(bào)銷比例相同，通常在75%以上 ，具體比例根據(jù)參保類型（職工/居民）和就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別確定 。
結(jié)算流程 在已開通聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，患者只需持醫(yī)?？ɑ螂娮討{證就醫(yī)，發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用可實(shí)現(xiàn)“一站式”直接結(jié)算，個(gè)人僅需支付自付部分，無需墊付全部費(fèi)用再回醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。
2025年浙江紹興的門診特病報(bào)銷政策以省級(jí)統(tǒng)一框架為基礎(chǔ)，覆蓋了多種重大慢性病和特殊疾病。其核心在于將符合規(guī)定的檢查和治療費(fèi)用納入與住院同等的報(bào)銷體系，通過不設(shè)起付線、高比例報(bào)銷的方式，極大地減輕了罹患惡性腫瘤、尿毒癥等長(zhǎng)期性疾病患者的經(jīng)濟(jì)壓力，體現(xiàn)了醫(yī)保制度對(duì)重病患者的有力保障。
