惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、慢性乙型肝炎抗病毒治療、慢性丙型肝炎抗病毒治療、肺結(jié)核、耐多藥肺結(jié)核、重性精神病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病、帕金森綜合癥、腦卒中后遺癥、冠心病、糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性肝炎、慢性腎功能不全、再生障礙性貧血、苯丙酮尿癥、兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥
上述疾病屬于2025年江西贛州納入門(mén)診特殊慢性病管理的病種，其在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合醫(yī)保目錄規(guī)定的必要檢查項(xiàng)目費(fèi)用，可按規(guī)定比例予以醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。這些檢查項(xiàng)目旨在對(duì)疾病進(jìn)行確診、病情監(jiān)測(cè)、療效評(píng)估和并發(fā)癥篩查，是保障門(mén)診特病患者持續(xù)治療與健康管理的重要環(huán)節(jié)。報(bào)銷(xiāo)范圍嚴(yán)格依據(jù)臨床診療規(guī)范和醫(yī)保基金承受能力確定，不同病種對(duì)應(yīng)不同的核心檢查項(xiàng)目。
一、 門(mén)診特病檢查項(xiàng)目報(bào)銷(xiāo)政策解讀
門(mén)診特殊慢性病（簡(jiǎn)稱(chēng)“門(mén)診特病”）是指那些需要長(zhǎng)期在門(mén)診進(jìn)行治療、醫(yī)療費(fèi)用較高且病情相對(duì)穩(wěn)定的慢性疾病。為減輕患者負(fù)擔(dān)，江西省及贛州市將此類(lèi)疾病納入專(zhuān)項(xiàng)保障，允許患者在門(mén)診發(fā)生的特定醫(yī)療費(fèi)用享受與住院相近的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇。其中，檢查項(xiàng)目作為診斷和監(jiān)控疾病的關(guān)鍵手段，其費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)是政策的重要組成部分。
報(bào)銷(xiāo)基本原則
- 病種限定：只有被正式納入門(mén)診特病目錄的病種，其相關(guān)檢查才能申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)。個(gè)人自行要求的非必要檢查不在此列。
- 項(xiàng)目合規(guī)：檢查項(xiàng)目必須屬于《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍》（簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)保目錄”）內(nèi)。
- 診療必需：檢查需由接診醫(yī)生根據(jù)臨床需要開(kāi)具，用于疾病的診斷、分期、療效評(píng)估或并發(fā)癥監(jiān)測(cè)，具有明確的醫(yī)學(xué)指征。
- 定點(diǎn)就醫(yī)：患者需在醫(yī)保部門(mén)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。
報(bào)銷(xiāo)流程與結(jié)算 患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，經(jīng)醫(yī)生評(píng)估確需進(jìn)行相關(guān)檢查，持醫(yī)?？ǎɑ螂娮討{證）直接結(jié)算。符合規(guī)定的檢查項(xiàng)目費(fèi)用，系統(tǒng)將自動(dòng)按門(mén)診特病的報(bào)銷(xiāo)政策進(jìn)行實(shí)時(shí)結(jié)算，患者僅需支付個(gè)人自付部分。若因特殊原因未能實(shí)時(shí)結(jié)算，保留好票據(jù)和檢查報(bào)告，可按規(guī)定到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)手工報(bào)銷(xiāo)。
常見(jiàn)不予報(bào)銷(xiāo)的情形
- 超出門(mén)診特病病種診療需要的檢查。
- 屬于健康體檢、美容、科研性質(zhì)的檢查。
- 在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的檢查費(fèi)用。
- 使用醫(yī)保目錄外的檢查項(xiàng)目或使用目錄外的試劑、耗材產(chǎn)生的費(fèi)用（除非有特殊規(guī)定）。
二、 主要病種檢查項(xiàng)目報(bào)銷(xiāo)范圍詳述
不同門(mén)診特病因其病理特點(diǎn)和治療需求，對(duì)應(yīng)的檢查項(xiàng)目報(bào)銷(xiāo)范圍差異顯著。以下選取幾類(lèi)代表性病種進(jìn)行說(shuō)明。
惡性腫瘤門(mén)診放化療 此類(lèi)患者需定期監(jiān)測(cè)腫瘤標(biāo)志物、血常規(guī)、肝腎功能等，以評(píng)估化療副作用和療效。影像學(xué)檢查（如CT、MRI）用于評(píng)估病灶變化，但通常有次數(shù)限制。
惡性腫瘤門(mén)診放化療關(guān)鍵檢查項(xiàng)目對(duì)比
檢查項(xiàng)目 報(bào)銷(xiāo)目的 檢查頻率建議（參考） 備注 血常規(guī) 監(jiān)測(cè)骨髓抑制（白細(xì)胞、血小板減少） 每次化療前后 核心必查項(xiàng)目 肝功能 評(píng)估化療藥物肝毒性 每周期或每1-2個(gè)月 常規(guī)監(jiān)測(cè) 腎功能 評(píng)估化療藥物腎毒性 每周期或每1-2個(gè)月 常規(guī)監(jiān)測(cè) 腫瘤標(biāo)志物 輔助評(píng)估療效及復(fù)發(fā) 每1-3個(gè)月 依腫瘤類(lèi)型而定 胸部CT 評(píng)估肺部病灶變化 每2-3個(gè)月或遵醫(yī)囑 通常有年度限額 腹部超聲 篩查腹腔轉(zhuǎn)移 每3-6個(gè)月 常用影像學(xué)檢查 慢性乙型/丙型肝炎抗病毒治療 核心在于監(jiān)測(cè)病毒載量、肝功能和肝臟纖維化程度，以評(píng)估抗病毒療效和決定是否調(diào)整治療方案。
慢性肝炎抗病毒治療關(guān)鍵檢查項(xiàng)目對(duì)比
檢查項(xiàng)目 報(bào)銷(xiāo)目的 檢查頻率建議（參考） 備注 乙肝病毒DNA定量 評(píng)估病毒復(fù)制水平和抗病毒效果 治療前、治療3/6/12個(gè)月，后每6-12個(gè)月 核心療效指標(biāo) 丙肝病毒RNA定量 評(píng)估病毒復(fù)制水平和抗病毒效果 治療前、治療中、停藥后 核心療效指標(biāo) 肝功能（ALT, AST等） 評(píng)估肝臟炎癥損傷程度 每3-6個(gè)月 常規(guī)監(jiān)測(cè) 甲胎蛋白（AFP） 肝癌篩查 每6個(gè)月 重要腫瘤標(biāo)志物 肝臟瞬時(shí)彈性成像（FibroScan） 無(wú)創(chuàng)評(píng)估肝纖維化/肝硬化程度 每1-2年或遵醫(yī)囑 逐步納入報(bào)銷(xiāo) 腹部超聲 觀察肝臟形態(tài)、篩查肝癌 每6-12個(gè)月 基礎(chǔ)影像學(xué)檢查 糖尿病、高血壓等代謝性慢病 重點(diǎn)在于長(zhǎng)期并發(fā)癥的篩查與管理，確保血糖、血壓達(dá)標(biāo)，預(yù)防心腦腎等靶器官損害。
糖尿病與高血壓并發(fā)癥篩查項(xiàng)目對(duì)比
檢查項(xiàng)目 糖尿病報(bào)銷(xiāo)目的 高血壓報(bào)銷(xiāo)目的 檢查頻率建議 糖化血紅蛋白（HbA1c） 評(píng)估近2-3個(gè)月平均血糖水平 - 每3-6個(gè)月 尿微量白蛋白/肌酐比值 篩查早期糖尿病腎病 篩查早期腎損害 每年1-2次 眼底照相 篩查糖尿病視網(wǎng)膜病變 篩查高血壓視網(wǎng)膜病變 每年1次 心電圖 篩查心臟并發(fā)癥 篩查心臟并發(fā)癥 每年1次或遵醫(yī)囑 頸動(dòng)脈超聲 評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn) 評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn) 每1-2年 足部神經(jīng)/血管檢查 篩查糖尿病足風(fēng)險(xiǎn) - 每次就診
對(duì)于患有門(mén)診特病的江西贛州居民而言，清晰了解自身病種對(duì)應(yīng)的檢查項(xiàng)目報(bào)銷(xiāo)范圍至關(guān)重要。這不僅能有效利用醫(yī)?；?/strong>減輕經(jīng)濟(jì)壓力，更能確保獲得規(guī)范、連續(xù)的醫(yī)學(xué)監(jiān)測(cè)，從而更好地控制病情、預(yù)防并發(fā)癥，最終提升長(zhǎng)期的生活質(zhì)量與健康水平?；颊邞?yīng)主動(dòng)與主治醫(yī)生溝通，明確哪些檢查屬于報(bào)銷(xiāo)范疇，并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診療，以最大化享受醫(yī)保政策帶來(lái)的福祉。
