門診報(bào)銷比例最高達(dá)90%、年度救助封頂線3萬元、覆蓋35種病種
海南省白沙黎族自治縣在2025年持續(xù)深化醫(yī)療保障改革，針對(duì)罹患門診慢特病的參保居民實(shí)施精準(zhǔn)救助政策，顯著提升醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷水平。該政策通過提高報(bào)銷比例、擴(kuò)大病種范圍、設(shè)定年度封頂線等措施，切實(shí)減輕患者長期用藥和診療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，確保慢特病患者能夠獲得持續(xù)、規(guī)范的門診治療服務(wù)。
一、 政策背景與實(shí)施目標(biāo)
隨著慢性疾病發(fā)病率逐年上升，高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等門診慢特病已成為影響居民健康和家庭經(jīng)濟(jì)的重要因素。為有效緩解患者“因病致貧、因病返貧”問題，白沙縣依據(jù)海南省統(tǒng)一部署，結(jié)合本地實(shí)際，于2025年進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)，旨在構(gòu)建公平可及、可持續(xù)的慢特病保障體系。
- 政策定位
該救助政策是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充，重點(diǎn)面向參加海南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保且罹患指定慢特病的白沙縣戶籍居民。其核心在于通過醫(yī)療救助機(jī)制，對(duì)患者在門診發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行梯度報(bào)銷，確?；颊摺翱吹闷鸩?、用得起藥”。
- 實(shí)施原則
堅(jiān)持“?；?、托底線、可持續(xù)”原則，救助范圍聚焦臨床必需、療效確切且需長期門診治療的疾病。政策設(shè)計(jì)兼顧財(cái)政承受能力與群眾需求，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)識(shí)別、分類救助、動(dòng)態(tài)管理。
- 目標(biāo)人群
主要覆蓋城鄉(xiāng)低保對(duì)象、特困人員、返貧致貧人口、農(nóng)村易致貧人口以及因病支出驟增導(dǎo)致基本生活困難的家庭成員。普通參保居民在符合病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)后，也可享受相應(yīng)門診報(bào)銷待遇。
二、 救助標(biāo)準(zhǔn)與病種范圍
2025年白沙縣門診慢特病醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)在報(bào)銷比例、支付限額和病種覆蓋上均有顯著提升，具體如下：
- 報(bào)銷比例分級(jí)設(shè)定
根據(jù)患者身份類別和醫(yī)療費(fèi)用支出情況，實(shí)行差異化報(bào)銷政策。重點(diǎn)救助對(duì)象報(bào)銷比例更高，體現(xiàn)政策傾斜。
| 身份類別 | 基本醫(yī)保報(bào)銷比例 | 醫(yī)療救助報(bào)銷比例 | 合計(jì)實(shí)際報(bào)銷比例 |
|---|---|---|---|
| 普通參保居民 | 60% | — | 60% |
| 低保對(duì)象 | 70% | 20% | 90% |
| 特困人員 | 80% | 20% | 100% |
| 返貧致貧人口 | 75% | 15% | 90% |
注：醫(yī)療救助部分在基本醫(yī)保報(bào)銷后對(duì)剩余合規(guī)費(fèi)用進(jìn)行二次報(bào)銷。
- 年度救助封頂線
為保障基金安全運(yùn)行，設(shè)定年度累計(jì)救助金額上限。2025年白沙縣門診慢特病年度救助封頂線統(tǒng)一為3萬元，較往年有所提高，有效覆蓋多數(shù)患者的年度治療費(fèi)用。
- 覆蓋病種范圍擴(kuò)展
2025年白沙縣納入救助的門診慢特病病種由2024年的30種擴(kuò)展至35種，新增強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病等常見慢性病，使更多患者受益。主要病種包括：
- 惡性腫瘤門診治療
- 慢性腎功能衰竭透析
- 器官移植術(shù)后抗排異治療
- 高血壓（Ⅲ期及以上）
- 2型糖尿?。ò橛胁l(fā)癥）
- 冠心?。孕墓δ懿蝗?/li>
- 腦卒中后遺癥
- 重性精神疾病
- 肝硬化（失代償期）
- 慢性阻塞性肺疾?。ㄖ囟龋?/li>
三、 申請(qǐng)流程與待遇享受
為確保政策落地，白沙縣建立了便捷高效的認(rèn)定與結(jié)算機(jī)制。
- 病種認(rèn)定流程
患者需持二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病歷資料等，向白沙縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交慢特病認(rèn)定申請(qǐng)。經(jīng)專家評(píng)審?fù)ㄟ^后，錄入信息系統(tǒng)，次月起即可享受待遇。
- 費(fèi)用結(jié)算方式
全面推行“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)。患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診時(shí)，只需支付個(gè)人自付部分，其余費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，無需患者墊資和事后報(bào)銷，極大提升便利性。
- 動(dòng)態(tài)管理機(jī)制
建立慢特病患者檔案，定期復(fù)審認(rèn)定資格。對(duì)病情穩(wěn)定、無需持續(xù)治療的患者，適時(shí)退出救助范圍，確保救助資源精準(zhǔn)投放。
政策的持續(xù)優(yōu)化使白沙縣門診慢特病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)顯著降低，醫(yī)療救助的公平性與可及性不斷增強(qiáng)。通過提高報(bào)銷比例、擴(kuò)展病種范圍、提升封頂線，更多患者得以在“家門口”獲得高質(zhì)量的長期治療，真正實(shí)現(xiàn)了“小病不拖、慢病有靠”的健康保障目標(biāo)。
