起付線750元，報銷比例65%-95%，年度限額主病種全額、次病種減半。

2025年江蘇淮安門診特殊?。ㄩT特）費用結(jié)算方式，涵蓋病種認定、起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例、限額管理、跨省結(jié)算等全流程，職工與居民醫(yī)保參保人按不同標(biāo)準(zhǔn)享受待遇，個人負擔(dān)合規(guī)費用可進入大病保險和醫(yī)療救助，實現(xiàn)多層次保障。

一、門特病種與認定

1. 病種范圍 淮安市門特病種分為省定11種與市定21種，合計32種，涵蓋惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植后抗排異治療、重癥精神病、糖尿病并發(fā)癥等高費用慢性病與特殊病種。
2. 認定流程 參保人需向參保地定點醫(yī)療機構(gòu)提交申請，填寫《門診特殊病種申請登記表》，并提供病歷、檢查報告等材料。經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)專家鑒定通過并備案后，即可享受門特待遇。認定結(jié)果通常1個工作日內(nèi)反饋，嚴(yán)重精神障礙等病種可簡化流程。

二、費用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)

1. 起付標(biāo)準(zhǔn) 門特費用起付線按年度累計計算，精神類疾病為300元（嚴(yán)重精神障礙不設(shè)起付線），其他病種統(tǒng)一為750元。同時患有兩種及以上門特病種的，年度內(nèi)只計算一次起付線。

2. 報銷比例 門特費用報銷比例與住院比例掛鉤，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保執(zhí)行不同標(biāo)準(zhǔn)：

   醫(yī)保類型	費用分段	在職人員	退休人員	居民醫(yī)保（對應(yīng)醫(yī)院等級）
   職工醫(yī)保	≤2萬元	90%	95%	—
   職工醫(yī)保	2萬-6萬元	95%	97.5%	—
   職工醫(yī)保	＞6萬元	90%	90%	—
   居民醫(yī)保	起付線以上-限額內(nèi)	—	—	一級85%、二級75%、三級65%

3. 限額管理 門特費用實行年度限額管理，主病種按全額限額、次病種按50%限額計算，總限額不超過基本醫(yī)保年度最高支付限額。具體病種限額標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)保部門制定，參保人可咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。

三、結(jié)算流程與方式

1. 本地結(jié)算 參保人在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，持醫(yī)保電子憑證或社?？ㄖ苯咏Y(jié)算，系統(tǒng)自動按門特待遇報銷。個人僅需支付自付部分，實現(xiàn)“一站式”實時結(jié)算。

2. 跨省結(jié)算 已辦理跨省異地就醫(yī)備案和門特備案的參保人，可在省外開通門特跨省結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行參保地政策，即淮安門特報銷比例與限額。備案可通過線上“江蘇政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”或線下醫(yī)保窗口辦理。

3. 大病保險與救助 經(jīng)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付后，個人負擔(dān)的合規(guī)門特費用可自動納入大病保險和醫(yī)療救助范圍。大病保險實行分段支付（如職工醫(yī)保6萬元以下報60%、6-10萬報70%、10萬以上報85%），進一步減輕大病患者負擔(dān)。

門特費用結(jié)算方式設(shè)計科學(xué)，兼顧公平與效率，通過合理起付、分級報銷、限額管理、跨省直結(jié)等手段，有效保障參保人門診特殊病治療需求，提升醫(yī)?；鹗褂眯б妫θ窠】当Ｕ象w系持續(xù)完善。