覆蓋68種病種，15個(gè)工作日內(nèi)完成審批
2025年河南平頂山門診慢特病認(rèn)定政策適用于職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員，涵蓋68種病種，需滿足參保、病種、醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)三類核心條件，通過線上或線下渠道提交材料，經(jīng)專家評(píng)審后享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。
一、病種范圍與分類
1. 病種分類及數(shù)量
平頂山市門診慢特病分為I類（全省統(tǒng)一病種） 和II類（地方特色病種），共計(jì)68種：
- I類（63種）：包括高血壓、糖尿病、冠心病、慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤門診治療等常見病及重大疾病，執(zhí)行河南省統(tǒng)一醫(yī)保目錄標(biāo)準(zhǔn)。
- II類（5種）：結(jié)合本地疾病譜增設(shè)女性盆腔炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、銀屑病、骨關(guān)節(jié)炎、心肌病。
2. 重點(diǎn)病種醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)示例
| 病種 | 核心診斷依據(jù) | 輔助材料要求 |
|---|---|---|
| 糖尿病 | 空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L，或糖化血紅蛋白≥6.5%（需三級(jí)醫(yī)院復(fù)核） | 近1年血糖化驗(yàn)單、糖尿病并發(fā)癥檢查報(bào)告 |
| 高血壓（Ⅲ級(jí)） | 收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg，或合并靶器官損害（如左心室肥厚、腎功能異常） | 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)報(bào)告、心電圖或腎功能檢查結(jié)果 |
| 冠心病 | 冠狀動(dòng)脈造影顯示血管狹窄≥50%，或有心肌梗死病史 | 冠脈造影報(bào)告、住院病歷（含手術(shù)記錄） |
二、申請(qǐng)條件
1. 參保要求
申請(qǐng)人須為平頂山市職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保參保人，且連續(xù)繳費(fèi)滿1年，參保狀態(tài)正常。
2. 醫(yī)學(xué)與材料要求
- 病種符合：所患疾病需在68種慢特病目錄內(nèi)。
- 診斷資質(zhì)：需提供二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明、病歷及檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、化驗(yàn)單等），證實(shí)病情符合臨床標(biāo)準(zhǔn)。
三、辦理流程
1. 材料準(zhǔn)備
- 基礎(chǔ)證件：身份證、社?？ǎㄔ皬?fù)印件）、醫(yī)保參保憑證。
- 醫(yī)療文書：
- 近1年內(nèi)住院病歷（加蓋醫(yī)院公章）或門診病歷；
- 與病種相關(guān)的檢查報(bào)告（如血糖、心電圖、病理切片等）；
- 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（需主治醫(yī)師簽字確認(rèn)）。
2. 提交申請(qǐng)
| 申請(qǐng)方式 | 渠道 | 特點(diǎn) |
|---|---|---|
| 線上申請(qǐng) | 河南醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)App/小程序 | 即時(shí)提交，無需線下奔波，推薦優(yōu)先選擇 |
| 線下申請(qǐng) | 縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院窗口 | 3個(gè)工作日內(nèi)受理，需現(xiàn)場(chǎng)提交紙質(zhì)材料 |
3. 審核與公示
- 專家評(píng)審：醫(yī)保部門在10個(gè)工作日內(nèi)組織專家審核材料。
- 結(jié)果公示：通過后在市級(jí)醫(yī)保官網(wǎng)公示7天，無異議即發(fā)放《門診慢特病待遇手冊(cè)》，次月起享受待遇。
四、注意事項(xiàng)
1. 待遇有效期與復(fù)檢
- 資格有效期為3年，到期前需提交近1年復(fù)查材料重新認(rèn)定；
- 未按期復(fù)檢者自動(dòng)終止待遇。
2. 材料真實(shí)性
- 提交虛假材料將被取消待遇，且2年內(nèi)禁止再次申請(qǐng)；
- 醫(yī)療文書需完整清晰，關(guān)鍵報(bào)告（如病理、造影）需三級(jí)醫(yī)院出具。
3. 異地就醫(yī)
- 異地居住參保人需提前辦理跨省異地就醫(yī)備案，否則影響待遇享受；
- 備案后可在居住地定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算。
平頂山市門診慢特病認(rèn)定政策通過明確病種范圍、簡(jiǎn)化流程、強(qiáng)化醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，為參保患者提供穩(wěn)定的醫(yī)保保障。符合條件的居民可通過線上渠道高效申請(qǐng)，確保材料真實(shí)完整以提高審批通過率，及時(shí)享受門診費(fèi)用報(bào)銷待遇。
