1-3家
2025年江西撫州參保人員可通過醫(yī)保門診共濟(jì)機(jī)制，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇1至3家機(jī)構(gòu)簽約，享受門診費(fèi)用報(bào)銷待遇。該政策覆蓋職工醫(yī)保及居民醫(yī)保參保者，旨在提升基層醫(yī)療資源利用率，優(yōu)化門診保障水平。
一、門診共濟(jì)簽約規(guī)則與適用范圍
簽約數(shù)量限制
參保人每年可選擇1-3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行簽約，具體數(shù)量根據(jù)參保類型及機(jī)構(gòu)等級(jí)有所差異。職工醫(yī)保參保人可簽約3家，居民醫(yī)保參保人限簽約1-2家。機(jī)構(gòu)類型與等級(jí)劃分
簽約機(jī)構(gòu)涵蓋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一級(jí)至三級(jí)醫(yī)院等，不同等級(jí)機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例存在梯度差異。例如，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例高于三級(jí)醫(yī)院。動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
參保人每季度可申請(qǐng)一次簽約機(jī)構(gòu)變更，年度內(nèi)默認(rèn)沿用上一年度選擇結(jié)果。突發(fā)重大疾病或居住地遷移等特殊情況可申請(qǐng)臨時(shí)調(diào)整。
| 參保類型 | 可簽約機(jī)構(gòu)數(shù)量 | 基層機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例 | 三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 3家 | 70%-85% | 50%-65% |
| 居民醫(yī)保 | 1-2家 | 60%-75% | 40%-55% |
二、操作流程與注意事項(xiàng)
線上簽約渠道
通過“江西醫(yī)保云”APP或撫州市醫(yī)保局官網(wǎng)提交申請(qǐng)，需上傳身份證、醫(yī)保憑證及機(jī)構(gòu)代碼。系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)參保狀態(tài)與機(jī)構(gòu)資質(zhì)。線下辦理方式
攜帶醫(yī)保卡至參保地醫(yī)保服務(wù)窗口辦理，工作人員現(xiàn)場(chǎng)核對(duì)簽約機(jī)構(gòu)是否納入醫(yī)保定點(diǎn)目錄。跨年度簽約需在12月前完成備案。費(fèi)用結(jié)算規(guī)則
簽約機(jī)構(gòu)間實(shí)行“首診負(fù)責(zé)制”，非簽約機(jī)構(gòu)就診費(fèi)用不享受門診共濟(jì)報(bào)銷。急診搶救或異地就醫(yī)可憑證明材料申請(qǐng)事后補(bǔ)報(bào)。
三、政策目標(biāo)與影響
門診共濟(jì)簽約制度通過引導(dǎo)合理就醫(yī)流向，緩解大醫(yī)院就診壓力，同時(shí)強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。參保人需結(jié)合日常就醫(yī)習(xí)慣與報(bào)銷比例差異，科學(xué)選擇簽約機(jī)構(gòu)，避免因頻繁變更影響待遇享受。
該政策通過精細(xì)化數(shù)量管控與分級(jí)報(bào)銷機(jī)制，平衡了醫(yī)療資源分配與參保人權(quán)益保障，但需注意及時(shí)關(guān)注年度政策調(diào)整，確保簽約信息有效性。
