30萬(wàn)元
2025年，江蘇省鎮(zhèn)江市對(duì)特殊病種參保人員的年度醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷設(shè)定累計(jì)上限為30萬(wàn)元，覆蓋職工醫(yī)保與居民醫(yī)保參保人，具體標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)病種類型、參保類別及費(fèi)用分段比例綜合確定。政策旨在減輕重大疾病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)優(yōu)化醫(yī)保基金使用效率，確保保障范圍與可持續(xù)性平衡。
一、政策背景與調(diào)整依據(jù)
政策目標(biāo)
通過(guò)設(shè)定年度累計(jì)報(bào)銷上限，明確特殊病種患者的醫(yī)保保障邊界，避免因高額醫(yī)療費(fèi)用導(dǎo)致家庭經(jīng)濟(jì)崩潰，同時(shí)引導(dǎo)醫(yī)療資源合理使用。2025年調(diào)整后的標(biāo)準(zhǔn)延續(xù)了“以收定支、收支平衡”原則，并結(jié)合近年醫(yī)療成本漲幅及基金運(yùn)行情況動(dòng)態(tài)微調(diào)。覆蓋病種范圍
鎮(zhèn)江市特殊病種目錄涵蓋惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、終末期腎病等21類疾病，其中部分病種（如血友病、再生障礙性貧血）因治療成本高，可申請(qǐng)上浮10%的報(bào)銷上限。
二、適用人群與報(bào)銷規(guī)則
參保類型差異
職工醫(yī)保與居民醫(yī)保參保人享受不同比例的報(bào)銷待遇。例如，職工醫(yī)保對(duì)特殊病種門診費(fèi)用按90%比例報(bào)銷，居民醫(yī)保則按70%-80%分檔報(bào)銷，具體比例與參保繳費(fèi)年限掛鉤。表1：不同參保類型報(bào)銷比例對(duì)比
參保類型 年度累計(jì)報(bào)銷上限（萬(wàn)元） 門診費(fèi)用報(bào)銷比例 住院費(fèi)用報(bào)銷比例 職工醫(yī)保 30 90% 95% 居民醫(yī)保 30 70%-80% 85%-90% 費(fèi)用累計(jì)計(jì)算方式
年度累計(jì)報(bào)銷金額包含門診及住院費(fèi)用中個(gè)人自付部分，不含自費(fèi)項(xiàng)目。跨年度治療費(fèi)用按自然年度結(jié)算，未使用的額度不結(jié)轉(zhuǎn)至次年。例如，患者2025年11月發(fā)生20萬(wàn)元合規(guī)費(fèi)用，2026年1月發(fā)生15萬(wàn)元費(fèi)用，則2025年報(bào)銷上限為20萬(wàn)元，剩余10萬(wàn)元需在2026年重新計(jì)算。
三、特殊情形與配套措施
高額費(fèi)用兜底機(jī)制
對(duì)年度內(nèi)累計(jì)費(fèi)用超過(guò)30萬(wàn)元的參保人，可申請(qǐng)醫(yī)療救助或臨時(shí)性補(bǔ)助。例如，困難群體患者經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，自付部分超過(guò)10萬(wàn)元的部分可再獲70%救助。異地就醫(yī)報(bào)銷規(guī)則
在外地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的特殊病種患者，需提前辦理備案手續(xù)，否則報(bào)銷比例下降10%。異地就醫(yī)費(fèi)用按鎮(zhèn)江市標(biāo)準(zhǔn)審核后，納入年度累計(jì)上限計(jì)算。表2：異地就醫(yī)與本地就醫(yī)報(bào)銷差異
就醫(yī)地點(diǎn) 備案情況 報(bào)銷比例 年度累計(jì)上限（萬(wàn)元） 鎮(zhèn)江本地 - 按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 30 異地 已備案 按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 30 異地 未備案 下降10% 30
四、申請(qǐng)流程與材料要求
參保人需通過(guò)“鎮(zhèn)江醫(yī)保云平臺(tái)”或線下醫(yī)保服務(wù)窗口提交診斷證明、病歷資料及費(fèi)用清單，經(jīng)審核通過(guò)后享受待遇。審核周期為5個(gè)工作日，特殊病種認(rèn)定有效期為2年，期滿需重新申請(qǐng)。
該政策通過(guò)精細(xì)化分層保障，既確保特殊病種患者的基本醫(yī)療需求，又避免醫(yī)保基金過(guò)度支出。參保人需注意及時(shí)辦理認(rèn)定手續(xù)，并合理規(guī)劃年度醫(yī)療支出，以最大限度利用政策紅利。
