城鄉(xiāng)居民不低于70%，職工醫(yī)保不低于85%。
2025年，陜西安康市的門診慢特病費(fèi)用結(jié)算方式以即時(shí)結(jié)算為核心，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用，可直接刷卡或掃碼結(jié)算，個(gè)人只需支付自付部分，極大地提升了就醫(yī)便利性 。該政策覆蓋了多種慢性病和特殊疾病，旨在減輕患者長期治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。結(jié)算的范圍、比例和限額依據(jù)參保人員的類別（如城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或職工醫(yī)保）以及具體的病種而定，確保待遇的公平性和可持續(xù)性。
一、 基本結(jié)算原則與待遇標(biāo)準(zhǔn)
支付比例與自付規(guī)則 參保人員在享受門診慢特病待遇時(shí)，其政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬闹Ц侗壤?strong>不低于70%，職工醫(yī)保基金的支付比例不低于85% 。對于醫(yī)保目錄內(nèi)的乙類項(xiàng)目，參保人員需先自行承擔(dān)5%的費(fèi)用，剩余部分再按規(guī)定比例報(bào)銷 。
年度支付限額與病種管理門診慢特病的報(bào)銷設(shè)有年度支付限額，該限額被納入?yún)⒈Ｈ藛T的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付額度內(nèi)進(jìn)行計(jì)算 。安康市執(zhí)行統(tǒng)一的門診慢特病病種目錄，病種數(shù)量達(dá)數(shù)十種，涵蓋了常見且治療費(fèi)用較高的慢性病與特殊疾病 。
不同參保類型待遇對比 以下是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保在門診慢特病待遇上的主要區(qū)別：
對比項(xiàng)
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
職工醫(yī)保
政策范圍內(nèi)支付比例
不低于70%
不低于85%
乙類項(xiàng)目先行自付比例
統(tǒng)一為5%
統(tǒng)一為5%
年度支付限額
納入統(tǒng)籌基金年度最高支付限額 ，封頂線約2000元
納入統(tǒng)籌基金年度最高支付限額
主要覆蓋人群
非就業(yè)居民、學(xué)生、兒童等
在職職工、退休人員
二、 異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)
跨省直接結(jié)算病種范圍 安康市已開通門診慢特病跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。截至2023年底，已實(shí)現(xiàn)高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5個(gè)病種的跨省直接結(jié)算 。2024年12月起，全國新增了慢性阻塞性肺疾病等5個(gè)病種的跨省結(jié)算服務(wù)，安康市將根據(jù)省級部署逐步接入 。
異地結(jié)算資格與流程 參保人員若需在異地使用門診慢特病待遇，必須首先在安康市取得相應(yīng)的待遇資格認(rèn)定，并辦理有效的跨省異地就醫(yī)備案 。完成備案后，可在就醫(yī)地已開通相關(guān)服務(wù)的聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，執(zhí)行安康市的支付范圍、支付比例和支付限額等政策 。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋 安康市已有16家異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院同步開通了門診慢特病的異地就醫(yī)直接結(jié)算業(yè)務(wù)，為參保人員提供了便利的就醫(yī)選擇 。
三、 認(rèn)定與監(jiān)督管理
資格認(rèn)定 參保人員需通過指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診慢特病資格認(rèn)定，提交相關(guān)的診斷證明和病歷資料。認(rèn)定通過后，方可享受相應(yīng)的待遇 。
監(jiān)督管理 安康市醫(yī)保部門將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在門診慢特病認(rèn)定的及時(shí)性、準(zhǔn)確率以及政策執(zhí)行情況納入醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理范圍，以確?；鸢踩突颊邫?quán)益得到保障 。
2025年，陜西安康市通過推行即時(shí)結(jié)算、明確支付比例、擴(kuò)大跨省異地結(jié)算范圍等一系列措施，構(gòu)建了較為完善的門診慢特病費(fèi)用結(jié)算體系。這一體系以參保人為中心，不僅提高了報(bào)銷待遇，特別是對職工醫(yī)保參保人提供了更高比例的保障，還通過信息化手段打破了地域限制，讓患者在異地也能便捷地享受醫(yī)保待遇，有效緩解了慢特病患者的“看病難、報(bào)銷煩”問題，是醫(yī)療保障服務(wù)便民惠民的重要體現(xiàn)。
