在 2025 年海南萬寧，門診慢特病不設(shè)起付線，在年度限額內(nèi)報銷 70%（乙類藥需先自付 10%）。每位參保人員最多可同時選擇 3 種特殊病種享受待遇，每增加一種病種，年度報銷限額相應(yīng)提高 300 元。
一、報銷比例與適用人群
海南萬寧門診慢特病報銷政策適用于當(dāng)?shù)氐膮⒈Ｈ藛T，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診特殊病種醫(yī)療費(fèi)用可按政策報銷。
- 城鄉(xiāng)居民（新農(nóng)合）
- 普通門診：在村衛(wèi)生室報銷比例為 60% ，鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷比例為 40%。而慢性病門診用藥報銷 70%，但使用乙類藥時需個人先行自付 10% 后再按比例報銷 。
- 門診慢特病：報銷政策較為優(yōu)惠，不設(shè)起付線，在年度限額內(nèi)由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷 70%，同樣，乙類藥品需個人先行自付 10% 后再按比例報銷 。并且，每位參保人員最多可同時選擇 3 種特殊病種享受待遇，每增加一種病種，年度報銷限額相應(yīng)提高 300 元 。
- 從業(yè)人員與退休人員
- 從業(yè)人員：達(dá)到足額享受醫(yī)保待遇條件的，在不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)比例不同。在一級及以下定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保人員分擔(dān)比例為 90% 和 10%；二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保人員分擔(dān)比例為 88% 和 12%；三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保人員分擔(dān)比例為 85% 和 15% 。
- 退休人員：達(dá)到足額享受醫(yī)保待遇繳費(fèi)年限的，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保人員分擔(dān)比例為 90% 和 10%；未達(dá)到足額享受醫(yī)保待遇繳費(fèi)年限的退休人員，繳費(fèi)年限每減少一年，醫(yī)保統(tǒng)籌基金分擔(dān)比例相應(yīng)降低 3 個百分點(diǎn) 。
二、其他相關(guān)要點(diǎn)
- 家庭醫(yī)生簽約影響：城鄉(xiāng)居民參保人員在一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議，接受慢性特殊疾病健康管理服務(wù)的，所簽約家庭醫(yī)生開具符合醫(yī)保規(guī)定的慢性特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金分擔(dān)比例提高 5 個百分點(diǎn) 。
- 起付標(biāo)準(zhǔn)情況：門診慢性特殊疾病年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，與普通門診、住院合并計算。一級及以下定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不單設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)；二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，其中二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為 100 元、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為 200 元 。不過針對門診慢特病本身是不設(shè)起付線進(jìn)行報銷的。
- 藥品自付情況：門診慢性特殊疾病患者使用乙類藥品，在城鄉(xiāng)居民門診慢特病報銷中需先行自付 10%，但在從業(yè)人員和退休人員報銷政策中，門診慢性特殊疾病患者使用乙類藥品無需先行自付，僅使用國家談判藥品需先行自付 10%（含國家談判藥品轉(zhuǎn)乙類藥品） 。
2025 年海南萬寧門診慢特病自付比例政策綜合考慮了參保人員類型、醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別、藥品類別等多方面因素。城鄉(xiāng)居民、從業(yè)人員和退休人員有著不同的報銷比例規(guī)定，并且通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等方式鼓勵居民進(jìn)行慢病管理，以減輕門診慢特病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療保障水平 。
